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ヒューマンエラーへのさじ加減
- 乗務員の人為的なミスは懲戒の対象をしないとのニュースがありました
- 報告できるようにしてミス隠しが起きないようにすることで業務の質を向上させることができる
- 報告しやすい雰囲気を作るための方法を教えてほしい
- dottimiti
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- その他（ビジネス・キャリア）
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質問者が選んだベストアンサー
これは私がいわざるを得ないと思うのでお話します。 質問者様はおそらく本質を握って発言なさっていますが、回答者様のほうで、兵士と司令の区別がついていない発言が多くみられるので。 ヒューマンエラー、ってなんでそういう用語になっていると思いますか。 人為エラーだからだ、と簡単に思いますか。みなさん。 これは、 「人間は必ずエラーを起こす」 「だからエラーはヒューマニティの結論と思って対処すべきだ」 という意味なんです。 何を言いやがる、と思うでしょうね。 そもそもエラーなんかするのが悪いんだ、エラーするやつは殺してまえ。 この感覚は、そのエラーのために命を落としたりした家族からいったら自然です。 だけど、ですよ。 もし、エラーがひとつでもあったら殺されてしまう社会だったら、あなたどう生きますか。 なんとかエラーを死にもの狂いで隠そうとしませんか。 文字通り命がけで口をつぐみます。 そこまで極端な話でなくても、もし勤務先でエラーを発見されたらどんどん給料を減らされたりしたらどうですか。 やっぱり小さなミスでも一切なかったことにすると思いませんか。 人間だったら当然でしょう。生き残りたいですから。 そこがヒューマニティなんです。 結論としてどういう社会になりますか。 すべてのエラーやミスが押し込められ隠され、なかったことになる社会です。 ちなみに、話題にしておられるような事故の被害者の家族はどういっていますか。 悔しくて寝ることもできない、そういいますね。命のあるあの子を返してください、そういいますね。 そして「今後このような事故が起きないようにしてほしい」と必ずいうのです。 同じ思いをする親を増やしたくない。それは悲願です。 自分の子供に関しては、どんなに文句を言ってももう帰ってこないのです。 これからの事故は防げるのです。 これもヒューマニティです。 さて、同じ事故を再現しないためには何が必要ですか。 もし機械なりシステムに問題があるなら、それは改修して安全にしておく必要がありますね。 何かの操作でミスを起こしやすいなら、ミスがおこりにくい様式に変更したり、あるいはミスを事前に発見するセンサーなんかがあったらいいですね。 過剰な走行ノルマを課しているのであれば、ダイヤを見直すなり人員配備に注意をしたほうがいいですね。 睡眠不足なんていうことがあるならば、走行前の健康チェックで血液検査ぐらいあってもいいですね。 そういうことは個別に発想しますけど、実際にそれが事故防止につながるかどうか、は実例で解析しなければいけません。 もし、懲罰が恐ろしくてエラーをしでかした人間が口をつぐんでいるのであれば、そういう情報がすべて封印されていると言うことになります。 かれらは自分の身を守るために沈黙していますけど、そのことが今後の事故を抑止すること自体にブレーキをかけているのです。 ヒューマンエラーは、極力罰してはいけない、という思想がここで発生します。 報告はむしろ奨励し、ヒューマンエラーを教えてくれたら褒めなければいけないという考えでないと、同じ事故を2度と繰り返さないということは実現しません。 ヒューマンエラーの報告は褒めるべきだ、それが結論になります。 それが、ヒューマンエラーという言葉を使うときの原則です。 ヒヤリ・ハットの収集とか、セキュリティ系のシステム部はどの会社でもやっていますが、本質の説明が不足していると思われます。 だから、ケアレスミスだから報告しない、とか、事故にならなかったから言わない、ということを結構やらかしています。 褒めないからです。 なお、この話は、現場で機械を操作したりしている人間に限った話です。念のため。 管理者は全く別です。 管理者にはヒューマンエラーは存在しません。あるのは管理ミスだけです。 ヒューマンエラーを分析することもせずに、放置したあと個人の問題だなどといっている経営者があったらそれこそ死刑にすべきです。 管理すると言うことは責任を負うということですから、事故には主体的な責任を持つと言うことになります。 ですから、事故を予知できなかったとか事故を抑制することはムリだった、などという弁護は間違っていますし、それを判決にする判事もどうかしていると思います。 マネージャたるもの、リスクを考慮せずに人間を使うなんていうことは許されません。 T電力だろうがJ西日本だろうが、管理者を死刑にすべきだと私は思います。 もし死刑になるものがいたら、ああああいうことはしてはいけないのだ、こうすべきだ、とトップは学習するはずです。
その他の回答 (5)
操作ミスは必ず起きますね。 それは操作方法の問題と使用者の勘違いによる問題です。 重要なのはそのミスをした時に『どう対処』するかが必要です。 操作する場合に必ずミスをする操作が存在します。 それを改善する事でミスの発生を少なくすることが可能です。 単に情報を共有しても解決には成りません。 改善するという行動が伴う必要が有ります。 この頃ブレーキとアクセルを間違える事故が多発してます。 報連相しただけでは解決しません。 その時パニックにならず対処できる環境が必要です。 やはり『なぜミスをするのか』という考えを持っていきたいですね。 パネルswの表示は下に記載されてます。 飛行機操縦席の操作パネルSWは全て形状が異なります。 理由はわかりますか？ これがヒントです。 そんなのは当たり前じゃと理解する人は必ずミスをします。
お礼
ミスを帽子するためには、改善が必要ですね。 またスイッチ類や操作に必要なものやことの形状を変えているのは、間違いを防ぐためだと事前に理解することがまずは必要なんですね。 ありがとうございます。
- ginga2
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ヒヤリハット的な人為的ミスは懲戒の対象としない で無いといけませんね
お礼
ありがとうございます。 その通りですね。
- eroero4649
- ベストアンサー率32% (11074/34521)
＞報告しやすい雰囲気とは、どういう風に作れるのでしょうか？ 「ミスは起こさない」ではなく、「ミスが起きたときにいかに迅速にダメージを最小限にするか」ってことを責任者が考えられるかにあるかと思います。失敗学の思想を責任者が持てることです。そうなると、自ずと「情報はみんなで共有しないと適切な対応がとれない」ってことが分かってきますから、ミスをやったら報告しようという機運になります。 上司の個人レベルでいうなら、「ミスの報告があったときにその場で感情的にならない」ってことですね。これがものすごく難しいですけど。まずは「そうか、よしそれはすぐにこう対処しよう」とまず火消しと後始末に取り掛かることです。叱るのは少なくともそれが何とかなってからです。しかしどうしてもミスを報告された瞬間に「なんだとー！」と感情的になってしまうので、そこで「まず怒るところから始まる」になるとどうしても「怒られるのが怖くて隠しました」ってことになると思います。 JR西日本は会社の体質を根本から変えないといけませんから大変だと思います。三菱自動車を見ると分かりますが、その会社の体質ってのはどんな大問題を過去に起こしてもなかなか変わらないものなのです。私もそういう会社にいたから分かるんです。「これからはどんなこともちゃんと報告するように」っていわれても、上司が変わったらまた元に戻るんだろう？って思ってしまうんですよね、部下は。
お礼
感想ですが、現場責任者によるミス後の対応についての報告が「最悪の場合こうでしたが、今回はこの程度で済みました」というロジックになるべくなっていけばいいのかもしれませんね。 ありがとうございました。
- MURAI YASUSHI（@yasudeyasu）
- ベストアンサー率43% (2489/5722)
＞乗務員の人為的なミスは懲戒の対象をしないとのニュースがありました。 毎日の仕事とはいえ、人の命を 預かる仕事ですから、そんな問題ですむのか？！ と思います。 ＞懲戒とすることで緊張感を生むことより、 ミスの原因の捉え方が誤っているかと。 「懲戒コワいコワい、ミスしたらどうしよう・・あ、ブレーキ遅れた」 でミスが発生するわけじゃなく スマホゲーム「電車でGO!]の感覚で運転するからミスが起こるのです。 ＞みなさんの周りのヒューマンエラーへの対応は ＞どういう加減で行われていますか？ 日常業務の中で「ヒヤリ」「ハッと」したこと 本日作業箇所のの注意事項を 朝礼や終礼で意識共有することで 未然に防ぐようにしています。 ・よく睡眠が取れたか ・朝食は食べたか ・顔色はいいか と言ったチェックシートの活用も。 また定期的に現場を離れての研修を行っています。 ヒューマンエラーによる悲惨な事故事例の DVDを見せて ヒューマンエラーをみんなでなくそう！ お互いにフォローしあって危険をなくそう！ と意識改革を行います。 ＞報告しやすい雰囲気とは、どういう風に作れるのでしょうか？ 第一に、些細なことでも当たり前に報告する習慣づけ 上司からも世間話かのように話しかける 第二に、ミスが他部署にどう影響し、 お客様にどれだけの迷惑をかけるか 知らせることで、 「叱られない為の事後報告」ではなく 「お客さんに迷惑をかけてしまう！どうしたらいいですか？！」 という事前のSOSを、 自然な感情として出すようになります。
お礼
目標を高くもてるような意識改革、上司の工夫、影響の周知などで、従業員のみなさんの側から事前に話をしてもらうようにされているのですね。 ありがとうございます。
- trytobe
- ベストアンサー率36% (3457/9591)
失敗したときに、「報連相なしで勝手にやってたことを理由として叱る。 決まった対応法がないことは、一言上司に内容を伝えておいてから、実行に移して欲しい、と。
お礼
叱るとしたらその理由を明確にされているのですね。 ありがとうございます。
お礼
長文でのご回答ありがとうございます。 ＞ヒューマンエラーの報告は褒めるべきだ、それが結論になります。 ＞それが、ヒューマンエラーという言葉を使うときの原則です。 なるほど。報告をした人をほめて、みんなの報酬系を報告する方向へ鍛えるということですね。これは腑に落ちました。 管理者はアンケートにより降格するくらいの感じでいい気もします。