医療行為1

質問

子供の死について苦しんでおります。是非ご協力お願いします。患者の診察に対して医師として適切な対応を、参考意見としてお聞かせ願えませんでしょうか!皆様の公平なご意見をお待ちいたします。
小６の女児、症状、熱もなく嘔吐、激しい頭痛、全身脱力状態の患者を診療するとしたら? 脈拍88回/分 体温35.7℃

Q.現在の医学水準で、まず必要な対応は何をしなければならないのでしょうか?手順をお教え頂けませんでしょうか。
(例)問診、聴診、バルタンサイン等、点滴薬品名、経過観察
A.1.
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Q.医学水準として証明できる文献、書籍等こざいましたらお教えください。

A.

恐縮ですができるだけ詳しくお願いいたします。

回答No.3

rec · ベストアンサー

1　まず、ぱっとみての状態のチェック。自分で歩いて診察室の中に入ってこれるかどうか、自分でしゃべることができるかどうか。
2　問診でいつから頭痛が始まったのか。頭痛は今までに経験したことがないほどひどいのか。急に頭が痛くなったのか、それとも徐々に痛くなったのか。
3　バイタルのチェックと診察　血圧が高くないかどうか、意識状態はどのくらいなのか。項部硬直はないかどうか（ただ頭蓋内出血でも発症初期は項部硬直はありませんが）
4　血液検査・血管確保と血液検査の結果の評価
5　この段階で考えている疾患といえば偏頭痛・てんかん発作・頭蓋内出血・脳梗塞・脳腫瘍ぐらいでしょうか（後ろの三つは年齢的にはかなり頻度は少ないですが最近時々みかけるので）。後は熱のない髄膜炎というのも敗血症・DICを合併してかなりひどい状態であればありうるかもしれません（12歳ということですので普通考えないとはおもいますが）。状態が悪いと判断すれば、MRIがすぐに取れるということはないので頭部CT。CTで異常があれば脳外科と相談。異常がない場合、対症療法で様子をみながら後日脳波検査・MRIというところだと思います。

2週間ほど前にも同様の症状の患者様を見ました。その子は9歳の女の子でCTで出血が確認され出血部位からは脳動静脈奇形が疑われました。脳外科を紹介し、先週手術になっています。
ただ、私自身正直なところ、常に自分の医療が適切かどうか自問自答しながら一人一人の患者様に合わせた最善の医療をと考え、日々の診療を行っている状態です。自分の行っている医療が現在の医療水準（これがどのあたりにあるのかということも私ははっきり知りませんが）に十分達していると自信を持って言えるという医者はどの程度いるのでしょうか？

お礼

貴重なご意見ありがとうございました。貴殿の更なるご活躍ご期待申し上げます。

回答No.4

kawakawa

心中お察しいたします。
参考意見としての一般論を述べてみますネ。

小児診療は；
1.診察室に入ってくるときの患者及び家族等の付き添い人の様子を見る。
2.全身症状を把握し，緊急性について判断する。
3.問診を行なう。問診では付添い人に普段との違い（普段の平熱，普段の様子等とどう違うか）を聞く。また，既往歴，成長，家族歴，予防接種歴等も確認する。
4.全身観察
5.触診他
といった流れが基本となっています。

激しい嘔吐と激しい頭痛については，重篤な疾病の可能性を疑うべきですネ。
脳腫痛，脳内出血，髄膜炎といったものの可能性を念頭におく必要があるでしょう。
従ってＣＴは速やかにということになるでしょう。
また，激しい嘔吐で全身脱力感もあるということですから，脱水に備えることも必要でしょう。
点滴や注射については，嘔吐や脱水を指標としてならば
プリンペラン
ソリタＴ1号
ブドウ糖+ＶＢ1+ＶＣ
などを挙げることができると思います。

様々な診療マニュアル（当直医用，救命用他，各科用のもの）が出されています。
勿論，最新のものを参考にされるべきでしょう。
ご参考までに。
以上kawakawaでした

お礼

お礼が遅れまして申し訳ありません。本当にありがとうございました。

回答No.2

hoshikuzu

子供なので、脈拍88は普通だと思います。体温は、35.7℃・・低いと思います。
電子体温計で低い場合、水銀の方で測り直すことはないのでしょうか？

問診・聴診・バイタルサイン・呼吸数・SpO2の測定・レベル低下はどうかなどは常識として。

頭痛・嘔吐がある為、すぐMRI・脳波検査。血液一般検査。
MRIで病状がなければ、モニター・血管確保。嘔吐の度合いによりますが、電解質などの点滴。

小児科・内科・脳神経外科のドクター達の意見交換。

回答No.1

Tomy-expo

専門家ではないので適切な回答は出来ませんが、頭蓋内病変は考えるべきと思いますので、まず画像診断でCT検査を、患者さんの全身状態が許せばMRI検査をするべきではないかと思います。
小児関連の検査アプローチに関する本は見たことがありますが、本の名前は忘れてしまいました。