労災適用外の医療費負担

質問

２週間ほど前から右手（肩から指先にかけて）の痛みと痺れの症状があり、日が経つに連れて右手の指の感覚が鈍くなって来ました。
先日、整形外科の先生に診断して頂いた所見では、頚椎ヘルニアとの事でした。

特に事故に遭ったり、頚部に強い衝撃を受けた事はありません。
また、私の仕事は鍵盤で音楽データ作成する業務です。
確かにここ3ヶ月位は休日も殆んど無く１日10時間以上は同じ姿勢で作業をしておりました．．．。

会社から労災の適用が可能かもしれないので、病院に書類を提出してみては？と言われましたが、知人から聞いた所によると適用外の場合は、健康保険も適用できず全額自己負担になると言われました。

明日、ＣＴやＭＲＩなどの検査があります。
もし自己負担になった場合、金額も相当になると思います．．．この場合は最初から労災の書類を出さず、普通に診察、通院をした方が良いのでしょうか？

本件に関して色々と調べてはみたのですが、これという回答例も無く困っております。

何卒、本件に関してお答え頂ければ幸いです。
よろしくお願い致します。

回答No.1

yachtman · ベストアンサー

健康保険法は、保険給付を行わないと定める条項を次の４つと定めています。
(1)業務内(第1条)。(2)故意の犯罪行為または、故意に給付事由を生じさせたとき(第１１６条)。(3)闘争・泥酔・著しい不行跡(第１１７条)。(4)少年院・監獄・労役場その他これらに準ずる施設に収容・拘禁されたとき(第１１８条)。
国民健康保険法は、保険給付を行わないと定める条項を次の３つと定めています。
(1)少年院・監獄・労役場その他これらに準ずる施設に収容・拘禁されたとき(第５９条)。(2)．故意の犯罪行為により、又は故意に疾病にかかり、又は負傷したとき(第６０条)。(3)闘争・泥酔・著しい不行跡(第６１条)、
したがって、業務内の保険給付は、健康保険はダメですが、国民健康保険は可能です。

質問者様が国民健康保険ではなく、健康保険に加入しているとして回答します。
労災が労災適用しないと判断した場合は、労災ではありませんので業務内ではありません。
業務内ではないなら、健康保険法第1条に該当しなくなるため保険給付を得られます。

参考URL：

http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html

お礼

yachtman　様

大変詳しい内容の回答を頂きまして有難うございます。
現在、色々と会社の担当者と話し合いを進めて、今後どうするかを検討しております。
自分自身で、本件に関する知識があるのと無いのとでは、心構えも変わってくると思います。
本当に参考になりました！

回答No.3

slotter-santa

参考URLは通勤災害についての例ですが、労災を使うか健康保険を使うかというのは比較的ポピュラーな問題です。
一時的に払わなければならないケースは発生するかもしれませんが、最終的にはどちらかの保険が適用になることにはかわりありません。

診療先が労災指定病院であれば、労災ということなら病院で請求してくれるので費用負担になることもないのですが、いずれにしても会社が労災にしてくれる、ということであれば、病院か監督署に相談してみてはいかがでしょうか？
http://hourei.rousai-ric.or.jp/hospital/index.html

参考URL：

http://www.soumu.go.jp/hyouka/so_010423_ab03.htm

お礼

slotter-santa 様

大変参考になるアドヴァイスを有難うございます！
会社の担当の方と相談し、色々とこの件に関して進めて行こうと思います。

回答No.2

walkingdic

>知人から聞いた所によると適用外の場合は、健康保険も適用できず全額自己負担になると言われました。
なりません。労災の可能性があれば労災を申請、労災が適用外となれば労災ではないから健康保険が適用になります。

お礼

walkingdic　様

アドヴァイス有難うございます！
勉強不足で恥ずかしい事ですが、大変参考になりました！