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二度目の傷病手当と健保の対応について
- 妻の自律神経失調症により二度目の傷病手当てを申請していますが、健保の対応について疑問があります。
- 妻の病歴が複雑で、過去の休職や転職などがあります。
- 現在の会社から傷病手当の申請をしている際、健保からの問い合わせがあり、人事部を通じて病歴の確認をされましたが、これらの対応について法的な問題があるのか不明です。
- uuuuuuchan
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質問者が選んだベストアンサー
>(1)人事部を通して確認をとる行為に問題はないのか >(4)本人の同意なしに以前の健保団体に確認を取っていいものなのか 法令により健康保険組合に認められた権利です。（健康保険法第５９条） 第59条 保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者（当該保険給付が被扶養者に係るものである場合には、当該被扶養者を含む。第121条において同じ。）に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。 ＞(2)妻は電話に出られる体調ではないので私が応対したのですが、本人の同意なしにこちらに過去の病歴を聞いてもいいいのか 応対出来ない以上ない以上関係者であるご質問者に聞くことは問題ないでしょう。 ＞(3)「告知義務」なしと考えていたので、傷病について何度も聞かれたため「ありません」と答えたのですが問題はなかったのか 問題あります。健康保険からの問い合わせに対して虚偽の返答をすることは認められていません。その場合、 第120条 保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、６月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から１年を経過したときは、この限りでない。 第121条 保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、第59条の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる。 と給付を拒否する権利が健康保険にあります。 ご質問者は勘違いされています。就職時に会社に告げることは必須ではありませんが、健康保険からの問い合わせについては法令に基づく権利によるものですから、単に民事的な「告知義務違反」ではなく、法令違反になります。
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- walkingdic
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>この先私はどのような行動をするべきなのでしょうか。 正直に健康保険にお話下さい。不正受給するわけにはいきません。 前回の病気と今回の病気が別である（つまり一度完治している）と判断されたら受給できます。 ＞おそらく残りの受給分ももらうことができなくなる可能性があると思うのですが 可能性は否定できません。 ＞できればそれは回避したいのです。 そうはいっても、それは決まりですから。 ただ完治していないという話になると今度は現在の病気が原因で病院にかかり、病名を確定した日を初診日として、障害厚生年金の受給を考えることになります。 多分初診日には厚生年金加入者ですよね。 障害厚生年金は３級であれば、働けない程度の傷病でもらうことが出来ます。 とりあえずは現在の主治医に障害厚生年金受給の可能性の相談をしてみて下さい。 働く人のための社会保険では、初めは傷病手当金でカバーしますが、長期にわたる場合には障害厚生年金で対応するようになっています。 障害厚生年金は原則初診日から１．５年経過してからの受給になります。つまり傷病手当金は最大１．５年ですから、こちらにバトンタッチするということです。
お礼
ご回答ありがとうございます。 そうですね。正直にお話してみようと思います。 障害者保険についても教えていただいてありがとうございます。
お礼
詳細かつ明確なご回答ありがとうございました。 なるほど、健保の担当者からの電話は、法律で認められている行為なのですね。また私は虚偽の返答したため法令違反を犯している状態なのですね。 重ね重ね質問で申し訳ないのですが、ではこの先私はどのような行動をするべきなのでしょうか。不正受給を狙うつもりはまったくなかったのですが、今の 状況だと、おそらく残りの受給分ももらうことができなくなる可能性があると思うのですが…。できればそれは回避したいのです。 よろしくお願いします。