レセプト審査について

質問

レセプト審査をして間もないものです。現在は、医薬分業の病院が多いので医科レセプトと調剤レセプトが別々に作成されていますが、その医科と調剤を突合して、病名に対して正しく処方されているか？無駄な薬や不正な薬が出されていないか審査しているのですが、審査する上でのコツみたいのを教えてもらいたいです。
また、薬剤の本とかもっているのですが引くのが苦手なので、何かこの病名ではこの薬が処方されるみたいな、その逆でこの薬は、この病名に利用されるみたいな一覧になっているサイトやデータベースがわかるHPを教えて下さい。
よろしくお願いします。

回答No.2

narijun

以前にも審査の仕事につかれた方が同様のご質問をされていましたね。
それを読ませていただいたときも「？」の思いを抱いたのですが、通常、レセプト審査に携わる方は保険治療に精通されている・・・つまり、かなりのベテランの方がなられるものだと思っていました。
私も地区の医師会ではレセプト委員を務めたことがあるもの、社保、国保と言ったいわゆる「審査委員」は経験がありません。
その私が言うことですからご参考になるかわかりませんが、委員になられると言うことはかなりのご経験があるものとご推察します。
そこから察するに、レセプト上の矛盾点はすぐにお分かりになるものと思います。
それこそ、「治療薬マニュアル」ぐらいがあれば万が一、レアな薬剤に出くわしたときも適応を調べるぐらいの役には立つでしょう。
しかし、本当に肝心なことは処方に関することよりも一般的な治療に矛盾がないか？極端に言えば、実日数と再診料の算定数があっているか？資格喪失はないか？など、まずは簡単、単純なところに着眼されることをおすすめします。
また、そのような説明もあったのではないでしょうか？

回答No.1

noname#74881

こんにちは。薬剤師です。

>この薬は、この病名に利用される

調剤薬局勤務の経験からすると、処方薬から正確な病名は判断できません。せいぜい推測するぐらいです。

私は、「治療薬マニュアル」という書籍を、良く利用するのですが、「適応」という欄に書いてある病名が、医科レセプトでは病名として記載されてくると思います。

正確なサイトあるのかな?あったら、私も利用してみたいです。