傷病手当金の申請と審査について

質問

５月末で退職した派遣社員です。診断名は抑うつ症です。

退職後も健康保険からの傷病手当が受給できる要件（１年以上の加入・連続３日以上の欠勤・最終勤務日の欠勤）を満たしていることがわかったので、近々初回の請求をしようと思っています。

しかし組合に問合せをしたところ電話に出た担当者に「この条件では要件は満たしていても審査に通らないかもしれない」と言われ、不安になりました（病名や症状は伝えていません）。その「条件」というのは５月の勤務実態のことです。

５月は連続の休みが１０日間（土日祝含む）、後は土日をはさんで３日間とか早退で、連続でずっと休んでいたわけではありません。有給消化後の無給の欠勤は合計で３日です。

４月以前については連続３日以上の休みがなく、受給要件を満たしていないので申請はできないとのことで、また５月の分についても結果として審査に合格しなければ退職後つまり６月以降は申請もできないということも言われました。

もともとの症状は半年前から継続して不眠・不定期の頭痛・下痢・微熱などで、派遣の身で休職などできず市販薬で対応していたのがその後悪化、心療内科で処方してもらった薬を服用して、医師の指示通りどうしても出勤が無理なときには自宅で静養していた、という感じです。病院には月二回ほどの通院と投薬を受けています。

はけんけんぽのＨＰには

「傷病手当金を受けている方が被保険者でなくなった場合は、条件によって継続して給付を受けられます」→「お仕事を終了したときに傷病手当金を受けているか、支給を受ける条件を満たしている場合は、期間が満了するまで支給されます」

とあるので、自分の場合「お仕事を終了したときに支給を受ける条件を満たして」いるので、初回の審査に通らなければその後申請できないという担当者の説明と矛盾しているように思えます。

そこでお聞きしたいのが
1）労務不能という医師の意見や受給要件を満たしていても、勤務実態などで不受理になる場合はあるのか？
2）ホームページの説明が正しいのか、もしくは自分の解釈が間違っていて担当者の言うことと矛盾はないのか？
3）医師に意見書を書いてもらう際に、捏造という意味ではなく「なるべく受給されやすいように」書いてくださいとお願いすることは許されないのか。

万一不受理になった場合、実態は不可能でも仕事を探すか失業保険の手続きをしないと生活が成り立ちません。審査から結果通知まで一ヶ月以上かかるとのことなので、その間生活への不安を抱えて過ごすのが怖くてたまりません。

身体的にも精神的にもこれから仕事をするのは正直キツいので、できるだけ受給審査に合格し、生活の不安を減らして療養に専念したいのです。

どなたか有識者・経験者のアドバイスを頂ければと思います。

回答No.1

SUPER-NEO · ベストアンサー

＞ 1）労務不能という医師の意見や受給要件を満たしていても、
＞　勤務実態などで不受理になる場合はあるのか？

傷病手当金は、就労できなくて給料がもらえないとき、
健康保険から支払われる給付金です。

「就労できない」というキーワードに着目してほしいんですが、
実際は、休み休みですが就労してますよね？
つまり、就労できる状態であるわけです。

健康保険組合は、その点に着目されたのかもしれません。

医師は、通常は「休養が必要」とか書きますけど、
どのように書かれましたか？

＞ 2）ホームページの説明が正しいのか、
＞　もしくは自分の解釈が間違っていて担当者の言うことと矛盾はないのか？

審査に通らないだろう、という理由を聞きましたか？

ホームページは、「審査をする」くらいしか書いてませんが、
具体的に、どのような点で審査をするのか、
という細かな部分までは書かれていないと思います。

＞ 3）医師に意見書を書いてもらう際に、
＞　捏造という意味ではなく「なるべく受給されやすいように」書いてくださいと
＞　お願いすることは許されないのか。

お医者様は、嘘の診断をすることは許されていません。

従って、質問者様の都合に合わせて虚偽を記載すると、
法律で罰せられてしまう可能性があるわけでして、
許されることではありません。

しかし、質問者様がお医者様に症状などを伝え、
お医者様がそれを踏まえ、診断を下す事は可能です。

お礼

回答どうもありがとうございました。
とりあえず先日申請書を送付しました。

結果はわかりませんが、合格することを
祈るのみです。

補足

回答ありがとうございます。

＞実際は、休み休みですが就労してますよね？
＞つまり、就労できる状態であるわけです。
＞健康保険組合は、その点に着目されたのかもしれません。

就労できる状態だったというより、休養を奨められていたにも
関わらず仕事を休めずに出勤していたということですが、
勤怠表だけみればそう取られるかもしれません。

そこを説明できる機会があればいいのですが・・・。

＞医師は、通常は「休養が必要」とか書きますけど、
＞どのように書かれましたか？

意見書は次回の通院時に書いてもらう予定ですが、
口頭では「ゆっくり療養したほうがいい」と言われています。

＞審査に通らないだろう、という理由を聞きましたか？

あくまで電話での問合せで聞いた状態ですが、出勤状況だけを聞いて
「通らないかもしれない。申請内容と医師の意見書を見てみないと
何とも言えない」と言われて「通らないだろう」と言われたわけでは
ありません。

また、後だし情報ですみませんが、前回別件で問合せをしたときに
電話に出た担当者には同じ条件で話したところ「医師の意見書に
就労可能と書いてない限りは大丈夫でしょうが、この電話だけで
断言はできない」と言われています。

それと質問の2）で聞きたかったのは審査の内容についてではなく
「例え５月は審査に通らなくても、審査の対象となる要件（支給を受ける条件）
は満たしているので、担当者の言う
「５月分が不受理だった場合６月以降の申請はできない」というのが
わからないのです。

自分がそう思う根拠となるのがＨＰの「お仕事を終了したときに
傷病手当金を受けているか、支給を受ける条件を満たしている場合は
期間が満了するまで支給されます」という一文です。

自分のケースが「仕事を終了したときに傷病手当金を受けていないし
支給を受ける条件も満たしていない場合」なら退職後申請できないと
言われるのもわかるのですが、少なくとも条件の一つは満たしている
わけですから期間満了まで申請する権利自体はあるのではないかと
思うのです。

それとも法律や一般的規定では「退職前に支給要件を満たしていても
審査結果が不受理であれば退職後の申請は却下する」という規定が
あるのでしょうか。

申し訳ありませんが、回答者様かその他の方でもこの点について
もしご存知であれば再度回答いただけないでしょうか。

組合に何度も電話をかけて訊ねることは悪印象を与えるようで、
腰が引けてしまいます。