病院の制度について詳しい方、お願いいたします

質問

病院で看護師の数を偽って、国からお金を取るといった犯罪をたびたび聞きますが、こういったことは暗黙の了解で日常茶飯事なんでしょうか？
それとも、すごく重大な犯罪なんでしょうか？

今までこのケースで摘発されたケースなど、何か参考になることがありましたら教えてください。
また、仮にこのケースが発覚した場合、その後病院はどうなるのか教えてください。（経営者は逮捕されますか！？）
よろしくお願いいたします。

回答No.2

noname#60992 · ベストアンサー

現在の保険制度では、看護師一人当たり何人の患者を担当しなくてはいけないか
によって保険の支払額が変わってきます。　今まで、10：1が最高の水準であったものを
7：1に引き上げました。　

支払われる金額はこのくらい違います。
7対1入院基本料 1555点
10対1入院基本料 1269点
13対1入院基本料 1092点
15対1入院基本料 954点

これは、全体的に見てよいことのように思えたのですが、
診療報酬（医療機関が支払われる保険の金額）が数年連続で引き下げられているので、
どの医療機関も躍起になって看護師確保に走りました。　その結果看護師の争奪戦となり、
結局のところ大学病院や、一部の公的な医療機関が民間では太刀打ちできない報酬などを
提供することによって、獲得しました。
（もともと、そういう医療機関のほうが看護師にとって魅力ある職場であることも事実です。）
看護師を獲得できなかった病院は、病棟を閉鎖したりしてでも高い点数を取るところがあります。
最近、病院が診療を中止したというニュースを聞くことも多くなってきましたが、看護師不足は
医者不足と同じくらいの要因になっています。

このような事情があり（不正を行っている病院を擁護するつもりはありませんが）、
実際に病棟勤務していない看護師を勤務扱いにしたりして、10：1や7：1を算定する
ケースがあるのではないかと思います。

このような状態がいつまで続くのかについては、来年の４月の保険点数の改定で、
看護が必要な医療を提供している医療機関にのみこの点数を取らせるという考え方が
ほぼ固まっているので、４月以降はすこし落ち着くのではないかと思っています。

私の感覚上ですが、不正に関して言えば常勤の医者についての申告に関するもののほうが、
横行しているような気もします。（名義貸しなど）　まあ、あくまでも感覚上の話です。

参考URL：

http://www.nhk.or.jp/kaisetsu-blog/200/3359.html

お礼

詳しく教えていただきありがとうございました。参考になりました。またよろしくお願いいたします。

回答No.3

popesyu

根本的に勘違いされているようですが、これは診療報酬の不正請求にまつわる話です。
不正にお金を支払わされるのは、その治療を受けた患者と保険組合になります。「国から不正に補助金を取るという構図」ではありません。

看護師の人数要件を満たそうとするのはそうした方が報酬が増えるからです。全く同じ治療をしたとしても、看護士の数に比例してボーナスが付くという感じで理解されてください。

処分の程度についてはピンキリです。特に金額とその悪質度によります。内実は勘違いから意図的なものまでありますから、簡単にいうと脱税と節税みたいなものです。つまり明確な犯罪とはっきりと分かるものからボーダーのものも存在しているわけで。

一番大きな処分は、返金は当然としても、保健医療機関としての取り消し処分というものがありますが、実はこれをやられると患者の方が困るため、それは止めてくれと患者側から声が上がることもあります。
http://iseki77.blog65.fc2.com/blog-entry-3081.html

お礼

詳しくありがとうございました。また疑問があれば質問しますのでぜひよろしくお願いいたします。

回答No.1

noname#60992

関連している法律をどう解釈の相違によるものを含めるとすれば、
「まれにある」よりは
「時折見かける」に近いのではないかと思います。

不正を行っている病院を擁護するつもりはありませんが、現在の病院にとっては、
7：1若しくは、10：1が取れなくなることは死活問題です。　病棟を閉鎖してでも
現在の看護体制を維持しようとしていることは事実です。　（病床をへらす
という当初の目的は着々と実行されつつあります。）

通常このようなケースが発覚するのは、社会保険事務局（所）の監査によるもので、
特に悪質でない限りは、違反していた期間の保険者等及び患者への返金のみです。
悪質な場合は、保険医療機関の指定取り消しなどの措置が取られる可能性は
ありますが、これが適用されるケースはごくまれだとおもいます。

逮捕される可能性があるのは院長だと思います。

補足

さっそくの回答ありがとうございます。すごく単純な質問で申し訳ありませんが、ご存知でしたら回答をお願いいたします。

そもそも病院が看護師の数を水増しする理由は、患者に対する看護師の人数用件を満たすためでしょうか？決められた数を通りに雇えばコストがかかるので、低コストで、かつ、認可されたいという意図でしょうか？

もうひとつは、例えば看護師の数によって国からの補助金のようなものは存在するのでしょうか？　補助金を多く取りたいために架空の看護師をでっち上げ、そして国から不正に補助金を取るという構図ではないのでしょうか？

ご存知でしたら、教えてくださいよろしくお願いいたします。