国保連合会と医療機関

質問

国保連合会は医療機関から到着したレセプトを審査して保険点数を確認します。その保険点数に錯誤があり減点（加点）した場合その旨をその医療機関に通知するのでしょうか。そのしくみはどこに書いてあるのでしょうか。詳しい方がいらっしゃいましたらご教示下さい。

回答No.2

tokioyasubay · ベストアンサー

我国の健康保険制度は、国保と社保に大きく分かれており、国保連はそのうち、国保を担当しています。

いわゆる、国民健康保険という制度です。

医療機関は、国保の治療を行った際には、国保連にレセプトを送付します。

国保連は、多くの医療機関から集まってくるレセプトを、医療機関毎、保険者（市町村が保険者です）毎に分類し、それぞれ医療費を計算し、市町村にかわって、医療機関に医療費を立て替え、後日、保険者からそのお金を回収するという仕事をしています。

単にレセプトのお金の計算だけではなく、ご指摘のようにレセプトの金額の妥当性についてもチェックしており、妥当性がないと判断したものは、レセプトを医療機関に返却します。

加算はほとんどありませんが、加算も含め、過誤はレセプトそのものが返却されてくることになります。

この仕組みは、健保の場合の、支払基金と同じであり、下記をご覧になると、仕組みがご理解いただけると思います。

参考URL：

http://www.ssk.or.jp/

回答No.1

pocchos

毎月、国保連合と社保支払基金から送付されます。
修正や傷病詳記をうながす場合レセプトが返戻されます。減点が決定した場合はレセプトごとに何を何点減点したか通知表のみ送られきます。
（加点されることは皆無だと思います）
保険者まで送らたものが資格喪失やその他の理由で返戻されるレセプトも含まれます。
支払い通知書なども送付されてきます。
私がわかるのはここまでです。申し訳ありませんが仕組みが書かれている資料については心当たりがありません。