- ベストアンサー
一部負担金の返還（追徴）はあるの？
医療機関が診療報酬請求書（レセプト）を支払基金や国保連合会へ提出した後、審査の結果点数が下がったり上がったりする場合があると思います。そうすると患者さんが診療時に支払った一部負担金の金額が当然変化しますが、医療機関では一部負担金の払い戻しまたは追加徴収は行うのでしょうか？その差額調整をしている話を聞いたことがありませんが、行わなければいけないのか行わなくても良いのか根拠と成る法令や規則、あるいは通達などをご存知の方がいらっしゃればお教えください。昔から疑問に思っていたので・・・・・・・・・・・・・。
- みんなの回答 （3）
- 専門家の回答
質問者が選んだベストアンサー
回答ではありませんが http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/vAdmPBigcategory10/084F16E1B27289A3492572660007ABB2?OpenDocument ここの ６.高額査定に係る被保険者等への通知の実施の徹底について が参考になると思います。 原則は払い戻し又は追加徴収を行いますが、少額の時は見過ごされているのが現状です。 ただ通院中の医院であれば、払い戻しすると思います （医院側が減額査定を納得しておりかつ良心的であれば） しかし医院側としても支払基金などの減額査定に納得がいかない場合が かなりあり、そういう場合はポリシーとして返還しない場合も あるかと思います。 そういう医院の言い分は、 「減額審査は確定していない、裁判で白黒付けるまでは」と 実際裁判を起こされている方もいました。
その他の回答 (2)
- ebikichi
- ベストアンサー率35% (75/213)
審査の結果点数が上がることはまずないでしょう。 ＞根拠と成る法令や規則、あるいは通達、、、 根拠も何も、審査の結果が正規の診療報酬ですから、 もし患者様から多く徴収してしまったら、差額を返金しなければなりません。 患者様は、保険者から支払額に関する通知が届くはずですので、ご自分の払った金額と照らし合わせて、異なるようでしたら、ご利用の医療機関へお問い合わせください。
お礼
アドバイスありがとうございました。 確かにここ１０数年前から点数の通知があります。過去に不正請求が問題になったことがあるのかもしれませんね。
根拠は見つけられませんが原則的に行います。 http://blog.goo.ne.jp/habayasu/e/d3a176f6b24702fa9de7af8baef6f06f このごろは保険者が被保険者に査定の通知をして、医療機関に返金を求めるよう、指導するところもあります。 再審査請求中は返金義務がありませんので、何度も再審査を繰り返すことになります。 患者によっては、査定されるかもしれない医療でも保険でやってくれと言っておきながら、いざ査定された際には負担金を返せと言ってきて、医療機関にとっては踏んだりけったりです。 それどころか、保険者が被保険者に代わり一部負担金を代理受理するなどという考えもでてきており、査定リスクのあるものはどんなに必要であっても、保険範囲ではないのでできませんといわなくてはいけない時代になってきました。 http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/old/minutes/wg/2005/1020/item051020_01.pdf 9ページ中ほど
お礼
ご回答ありがとうございました。 医療機関や保険者での間では（保険負担分について）結構シビアな問題と思っていましたが、年金問題に象徴されるようにマスコミがうるさく喰いついていないのは被保険者自身も気付いていないからなのかと考えています。現物給付の難しいところでしょうか。
お礼
ありがとうございました。 医療保険の現物給付制度のメリットとデメリットを知りたかったところですが、医療機関側の経営ポリシーによるところが大きいのですね。