医療機関での保険の確認・月の途中で保険に変更のあった患者の場合

質問

月の途中で保険に変更のあった患者が同月2度目の来院時(保険が変わった後の来院)に保険が変わったことを伝えなければ、医事担当者は前回来院時の保険でレセコンに入力してしまうと思います。
このままレセプトを作成した場合、審査機関・保険者は2度目の診療分の不正をどのようにして察知するのでしょうか？
レセプトには来院日までは記載されていないようなので2度目の来院日に先の保険が有効だったか知る術がないような気がするのですが、どのような仕組みになっているのでしょうか？
また、不正が発覚した場合の2度目の診療の保険給付分は後の保険者に請求するのでしょうか？それとも患者に請求するのでしょうか？

例を挙げます。
2月1日 来院。社保の保険証を提示し診療を受ける。
2月15日 会社を退職し保険が国保になる。
2月28日 再来院。診察券のみ提示して診療を受ける。
3月1日 患者の2回分の診療を社保のレセプトに記載し支払い基金に提出。

よろしくお願いします。

回答No.1

tedwill · ベストアンサー

元医療事務経験者です。

医療機関は、毎月保険証提示を求めます。これは誤請求を防ぐためです。
短期間に保険証が変更になった場合、患者さんからの申し出しか確認の
方法はありません。このケースでは実日数２日で社保として請求となります。
支払基金では内容の審査だけなので、そのまま通過して保険者（保険組合等）
へ行きます。ここで資格審査を厳密に行うはずです。レセプトには診察日の記載が
ありませんので、月の途中で資格が喪失した場合は調整として医療機関に返さ
れるのが一般的な方法と思われます。
（電話などの問い合わせはなかったですね）

○ 保険者からレセプトが返されることを調整といいます。
（請求してから４～５ヶ月先orそれ以上）
レセプトに資格喪失日を記載した付箋をつけてきます。
そして診察受診日を記載しなさいと。

その後の処理として、患者さんに連絡を取り新しい保険証と領収書をもってきてもらい
正しい領収書と差し替え、自己負担に差額が生じれば精算します。
患者と連絡が取れなければ、会社に連絡して資格有効期限を確認することもあります。
電話でも割と調べてもらえたように記憶しています。
今は個人情報保護法の影響で、文書での照会でしょうか。
確認できれば、実日数１日で保険者ごとにレセプトを作成して再請求です。
例えば、資格喪失後すぐに保険に加入しないケースもよくあります。
当然自費での請求をしますが。
レセプトを請求して１ヶ月くらいで保険の資格喪失等が判明すれば
支払基金にレセプトの返戻を求めることができます。（後処理が楽）

私事ですが、医事課にいた時は資格喪失による調整が毎月山のようにありました。
会社を辞めても保険証を返さない、会社も厳しく返却を求めない
このような風潮が大きな原因と思われます。
追跡もうまくいかなかった事のほうが多かったですね。
へたすれば何百万丸損ということも。（１人で）
（世の中不況になると、医療機関も不況になる）
国保の場合、一応有効期限がありますし、移転による保険者変更は情報を知らせて
くれますのでその点はよかったです。
社会保険も暫定的な有効期限を設けるなり、更新制度がほしいですね。
（今は何か新しいチェック方法ができたのでしょうか？）

回答になったでしょうか。

お礼

答えてくださってありがとうございます。
請求の仕組みが良くわかりました。
これからも医事のことについて、こちらでお世話になるかと思いますがそのときはよろしくお願いします。

回答No.3

srs160

医科や歯科の場合は基本的には医療機関に連絡をし、受診日を確認のうえ資格喪失であればレセプトを返戻しています。
調剤であればレセプトに調剤日の記載があるのでそれを見て判断します。

＞また、不正が発覚した場合の2度目の診療の保険給付分は後の保険者＞に請求するのでしょうか？それとも患者に請求するのでしょうか？
例の場合、
実日数２日で支払基金に提出されているレセプトはいずれ月途中資格喪失の理由で返戻されてきます。この時点で患者さんに連絡を取って新しい国保の保険証を確認し、２月１日分・社保で実日数１日、２月２８日分国保で実日数１日という風に分割して請求すれば問題ありません。
ですので２回目以降は後の保険者に請求するが正解です。

お礼

ご回答ありがとうございます。
今後ともよろしくお願いします。

回答No.2

msn04

私は現在医事課で働いています。
この場合、返戻が来てしまったらレセを、社保・国保で作成し直して、それぞれ請求しています。
電話で社保の方の保険者から、2/15で資格喪失しているので返戻していいか？と問い合わせがくる事が多いです。その場合、国保の窓口提示がなかった旨を伝えれば、返戻はこないで、保険者の方で処理をしてくれています。病院窓口では窓口提示がなかったので、そちらで処理していただけませんか？といってみてＯＫならばそのままで、無理と言われたら返戻してもらっていますよ。

お礼

ご回答ありがとうございました。
保険者のほうで処理してくれることもあるのですね。勉強になります。