資格喪失した後その保険証で受診した場合のレセプトについて（至急）

質問

例えば、9/1に国保の資格喪失。
9/1に社会保険事務所の資格取得。

9/2に国保の保険証で受診したとします。
通常国保審査会で資格喪失を確認したら医療機関のレセプトは医療機関に返戻されると思いますが、何らかの理由で審査会をとおり保険者から医療機関に支払いが行われたとします。

こういった場合、国保から本人へ支払った金額の請求がいき、本人は国保への支払いを済まして領収書とレセプトをもって社会保険事務所で療養費の手続きをするのが一般的だと思います。

一方、保険証を忘れて受診した場合は本人が10割支払って、病院からレセプトをもらって療養費の手続きだと思います。

この、前者の「領収書は国保から発行したもの、レセプトも国保から発行したもの」でなければならない根拠となる、法令、通知等ご存知の方がいらしたら教えていただけないでしょうか？

勉強中なので、考え違い等あると思いますので、間違っている点があればご指摘下さい。

よろしくお願いします。

回答No.3

tantantan323

＃１です。
＃２さんがおっしゃっていることについて。

＞「医療機関へレセプト返戻⇒医療機関が被保険者に正しい情報を確認⇒正しい情報でレセプトを再提出」

おっしゃっているのはおそらく健康保険同士のお話ではないでしょうか。国保対健保の時は質問者さんの手順であっているはずです。実際に何度もそのように手続きをしています。
参考ＵＲＬ　http://www.haken-kenpo.com/guide/faq3.html
レセプトは通常中が見えないように封筒に封をした状態で本人に渡ります。

＞そもそも自費払いの場合は、保険者に差額分を請求できないので、医療機関はレセプトを作らないのでは？

自費診療では確かにレセプトでは作らないかもしれませんね。その場合は「診療内容の明細が書かれたもの」を医療機関で発行してもらって請求することになります。
ただ、医療機関によっては業務上か業務外かを確認の上、保険診療と同じ点数方式で請求するところもたくさんあります。
おそらく保険証を忘れただけなら同じ月内に見せに行けば差額を返還してくれる医療機関も多いですから、それに備えてという意味では点数方式のほうが便利なのだと思います。
こちらの療養費請求の手続きについては私も経験が少なく、診療報酬明細書という名称だったかは記憶しておりませんが、よく似た形式のものが発行されているのを見たことはあります。

参考URL：

http://www.haken-kenpo.com/guide/faq3.html

回答No.2

noname#95628

こんにちは。
法令・通知というものは存在しないと思います。
つまりは、国保審査会が誤った処理をした（本来国保では出さなくて良いものを出してしまった）場合という前提でのご質問をされているわけですよね？
法令・通知というものは、正しい処理を行うために必要な諸規定を明示するための文書ですから「間違った場合はどうする」ということは想定されていないのでは？

また、レセプトというのは、医療機関が保険者に対して個人負担分を除いた医療費を請求するための物ですので、被保険者本人に渡されることはないと思います。（少なくとも、私が医療事務をしていた当時は、そんな話は聞いたことがありません。自費払いをした際の返金手続きについては「療養費支給申請書」で、本来保険者が負担すべきであった立替払分の返還を請求します。）

＞国保から本人へ支払った金額の請求がいき、本人は国保への支払いを済まして領収書とレセプトをもって社会保険事務所で療養費の手続きをするのが一般的
と書かれていらっしゃいますが、一般的には「医療機関へレセプト返戻⇒医療機関が被保険者に正しい情報を確認⇒正しい情報でレセプトを再提出」ではないのでしょうか？
個人負担分はあくまで医療機関が受け取るものなので、保険者分については、医療機関からレセプトが再提出された時点で、保険者間で調整をするはずですが・・・。

＞保険証を忘れて受診した場合は本人が10割支払って、病院からレセプトをもらって療養費の手続き
ということについても、そもそも自費払いの場合は、保険者に差額分を請求できないので、医療機関はレセプトを作らないのでは？（私の勤めていた病院ではそうでした。）

なにぶん５年以上前の記憶ですので、事務手続きが改正になっていたりする可能性は否めませんが・・・。
ご参考になれば幸いです。

お礼

御礼が遅くなり申し訳ありませんでした。

レセプトという言葉を用いたので少し質問の意図が伝わりにくくもうしわけありませんでした。

国保の決定済みレセプトではなく、医師が診療内容を証明したものではだめであろうかという意味でした。
だめだとしたら、会計法などにもとづいているのかという素朴な疑問でしたが、そもそもこういった場合が「療養費を受けられる場合」に該当するのかという疑問も出てきましたので、もう少し調べてから改めて質問をあげたいと思います。

ありがとうございました。

回答No.1

tantantan323

お答えになっていないのは承知していますが。

領収書は国保から発行したものでなければならない理由…
国保がまかなってくれた部分（多くの場合７割）を国保に返還して社会保険事務所に請求し直すわけですから、当然のことと思います。
払った証明がないまま支給したら保険の重複給付ということになりかねないですよね。

レセプトも国保から発行したもの…
レセプトは国保ではなくあくまでも医療機関が発行したものであり、医療機関に支払ってしまった関係上国保が保管しているから国保から本人に行くのではないでしょうか。

誤って国保から療養の給付を受けた場合、当然の流れのように感じます。
法令等は存じ上げません。お役に立てなかったらすみません。

お礼

御礼が遅くなり申し訳ありませんでした。

国保からの領収書については、おっしゃるとおり他に領収書は存在しないので当然といえば当然ですよね。

疑問に思ったのは、診療内容を証明する内容のものが必ず決定済みのレセプトでなければだめであろうか？というものです。添付書類については取扱が様々かもしれませんが、医師が診療内容を証明しただけのものではだめであるという理由が会計法等に基づいているのではないかという疑問がありました。

常識的に考えると、決定済みのもののほうが領収書と金額があうのでそのほうが良いとは思うのですが、ふと何に基づいているだろうかと思ったものですから。

回答ありがとうございました。