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高額医療費返還請求について
- 国民健康保険に加入している者が足の手術のために大学病院に入院・手術をしましたが、国保からの返還のお知らせが届かず、市役所に問い合わせたところ、レセプトがないため計算できないと言われました。病院側に問い合わせたところ、審査に引っかかり、再提出して審査中だと言われました。
- 手術に関することが審査に引っかかったようです。過去に同じ手術を受け、早期に返還されていたことを市役所に伝えると、過剰な医療行為や不正の可能性もあると指摘されました。病院側からの詳細は分かりませんが、手術中に何か問題があった可能性や不信感を感じています。
- また、手術後の経過も以前と違い、足の痛みや腫れが続いています。主治医はこれ以上何もできないと言い、病院側が隠しているのではないかと疑問に思っています。保険が適応されなかった場合、病院側が全額負担で返金してくれるのか心配です。
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こんばんは 先ず、Ｎo４さんの回答通り、国民健康保険を含めた医療費の流れは 先述の通りです。 昨今、医療費は・・・概ねベット数200床以上の病院に対し 包括医療費制度 (DPC) 診断群分類 という医療費算定制度が用いられ 計算されている場合が多いのです。 しかし、その中でも1000点以上の処置や手術料は 出来高払いになり・・・手術に使われた物は、使った分だけ そのまま請求される為、同じ病名や同じ手術の術式でも・・・ 全部、同じ内容にはならず、10人手術すれば、10人とも かなりの高確率で、違う医療費の金額(点数)になり 診療内容(手術)も違う結果になる為・・・ 審査機関( 国保連 )に請求する病院の医事課職員 請求担当者も気を使い請求していますが・・・ なんせ、出来高払い(手術)の医療費審査については 明確な審査基準が・・審査機関から病院側(請求側)に対し 開示されておりませんので、これは医療機関や医師の知識不足や 説明不足ではありません。 従って・・・医療機関に対しミスがあったのではないか?とか 不信感を抱くというのは、甚だ筋違いではないでしょうか? ご自身が、入院前に医療費の制度 健康保険の仕組み などを事前に学ばれて 判らない事があれば、市町村の国民健康保険課や病院の医事課、MSW ソーシャルワーカーの居る相談窓口に聞いておけば・・・ 今回のような事は、事後になって慌てるような事には ならなかったと思います。 また、病院から審査機関へ医療費の請求が出来る回数も国の診療報酬制度(法律) により 月1回と決められており、いつのタイミングでも良いという事では ありませんので、審査機関からレセプトが返戻されてしまった以上 タイムラグは、国の法制度の為、やむを得ない大人の事情と ご理解下さい。 こういう時の為に、民間の生命保険や損害保険 農協や生協(ＣＯＯＰ)共済などの 入院医療保証(保険)に加入しておくと、入院給付金や手術給付金が下りる 場合がありますので、良いのかと思います。 ご参考までに
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- sodenosita
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#1の回答にある通りなので，月単位で待ってみる必要があると思います。 >手術の医師意見書を添付して再提出したそうです。単なる加算ミスでそこまで必要でしょうか? 病院が保険診療を行った際にどういう内容を行ったか，いくらかかったかを保険組合に請求する際にレセプトというものを書きます。主に医療事務スタッフが作り，医師がチェックして組合に請求を出します。その内容をチェックする団体があり，今回はそこでレセプトの内容に疑義が発生したのでしょう。レセプトをチェックする組合の職員は一人ではないので，前回と違う人に当たったのかもしれません。 チェックがついたレセプトは病院に差し戻されます。それを返戻といいます。病院はその差し戻しにあったレセプトをチェックして，再度請求を提出します。その際によく症状詳記という医師の意見書を付けます。差し戻されそうな（1カ月の請求額が高額になった）場合にもあらかじめ症状詳記をつけて提出することもあります。 全国の病院で，ごく当たり前に行われていることです。「レセプト 返戻」や「レセプト 症状詳記」などで検索すればいろいろと情報が得られるかもしれません。
お礼
返信ありがとうございます。 ごく当たり前に行われている現状が、恐ろしいです。 患者にとっては、とても迷惑ですし不安だけが残ります。 毎月バカにならない保険料を支払っている訳ですし、安心安全を当たり前に 保障出来て当然ではないかと思うのです。
- caf-caf
- ベストアンサー率64% (1414/2208)
＞療養費ではなく医療費です。 高額療養費制度は、健康保険法等の日本において保険医療機関の窓口で支払う医療費を一定額以下にとどめる制度のことです。 国民健康保険も高額療養費制度です。 参考 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html?utm_source=echofon 参考 高額療養費 wiki http://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%AB%98%E9%A1%8D%E7%99%82%E9%A4%8A%E8%B2%BB 医療過誤の可能性があると思われるのなら、カルテ開示を請求されると良いです。 もしも本当に現在の状態が医療過誤によるものであれば、慰謝料の請求もできますから、医療を得意とする弁護士にご相談されると良いでしょう。 もしもそうでなくとも認められた分の「国民健康保険の高額療養費制度」は使えます。お大事に。
お礼
返信ありがとうございました。
- adobe_san
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あやや・・・大学病院でよぉ～手術しまんな！ 大学病院で切らすからこんな問題に引っかかるんですわ！ あんさんを切り刻んでるんは「研修医」でっせ！ それを遠巻きで見てるんが「助教授」ですわ！ つまりやのぉ～、勉強の延長であんさんを切り刻んだ。 しかし、切り損じてえらい事になってその処置が ＞手術中に過剰な医療行為があったか不正がある可能性があると言われました。 これですわ！ その影響が ＞経過も以前と全然違い足がまだ痛いし傷はまだ赤く膨らんでいます。 ＞逆足に比べ今回の足は全体的にむくんでるし曲がっているように思います。 で、それを ＞これ以上何もできないので納得して欲しいと言われました。 と言い張っとる・・・ あんさん、銭を待つんじゃ無く「医療過誤で告訴」する方がえぇでっせ！ ＞それに最終的に保険が適応されなかった場合、病院側が全額負担で全額 ＞返金してもらえるのでしょうか? 何の返金かは判らんのでっけど、保険適応無しならあんさんが「10割負担」で病院に 銭を支払う事になるんでっせ！ とんでもなっちゃん的な金額になりますわ！えぇんでっか？
お礼
ありがとうございました。 勇気付けられました。
- caf-caf
- ベストアンサー率64% (1414/2208)
＞未だ国保からの返還のおしらせが届かないので 高額療養費の返金申請は、ご自分で申請するものです。 ＞手術中に過剰な医療行為があったか不正がある可能性があると言われました。 手術中に過剰な医療行為という言い方をするので、誤解が生じるのです。 正確には、「加算すべき点数を間違えて多く加算してしまった」といった、医療点数の算定ミス（医療事務員のミス）であることが多く、実際に手術での医療過誤というミスはまずありません。 ＞このような事は、よくあることなのでしょうか? 加算ミス、算定ミスでさし戻しされることは、不慣れな事務員であれば時々あります。 ＞それに最終的に保険が適応されなかった場合、病院側が全額負担で全額返金してもらえるのでしょうか? 最終的に保険適応されないということはありません。既に保険分のお支払いは済んでいなければ、高額療養費の申請もできません。 多い場合のさし戻さしは、病院側が「丸損」になるだけで、患者さんへの影響はありません。 逆に、患者さんへ多く請求している場合は、患者さんに多かった分を返金することもあるくらいです。お大事に。
お礼
返信ありがとうございます。 療養費ではなく医療費です。前回は、計算された通知が市から送られて来ました。 手術の医師意見書を添付して再提出したそうです。単なる加算ミスでそこまで必要でしょうか? 患者への影響がないとのことで少々安心しましたが、説明がなされない医療行為がなされていた のではないかと心配です。
お礼
ご丁寧にありがとうございました。