診療点数が一部不正請求と言われたら・・・

質問

以前知人に聞いた話を、最近ふと疑問に思いましたので質問します。

社会保険事務所に高額療養費の請求をしたところ、自分が思っていた額よりかなり支給額が少なかったそうです。
そこで、社会保険事務所になぜこんなにすくないのかと問い合わせたら、「診療点数の一部が不正な治療？とみなされたためその部分については保険が適用されない。詳しい事はここでは分からないため、病院に直接支払った額を返して欲しいと言って下さい。」と言われたようです。

その後どうなったのかを私は知らないのですが、こういう場合は病院に言えばその支払った額の不正とみなされた部分を返金してもらえるのでしょうか？

万が一、病院が返してくれない場合はどこに問い合わせたらよかったのでしょうか？

自身ありの方の回答お待ちしております。

回答No.1

ebisu2002 · ベストアンサー

不正と言うよりも多くの場合は過剰請求として支払いを拒否された部分があったとのことでしょう。
薬剤や検査の回数などが一般的なケースと比較して多い場合に査定され、請求したうちの一部分は保険から支払われなくなります。
こうした査定部分は病院が再審査を申請することがありますが、それでも認められなかった場合は病院の持ち出しとなります。
こうした濃厚部分は今後、混合診療が認められた場合には患者側が同意すれば保険外として全額負担する場合も出てきます。
濃厚部分について病院側に説明を求め、納得いかなければ返還請求してもいいでしょう。入院中にこうした濃厚部分について説明を受けていた場合は難しいかもしれません

参考URL：

http://www.kochi.med.or.jp/opinion/masukomi.htm,http://www.jcoa.gr.jp/siten/content/kajou.html

お礼

回答ありがとうございます。

患者の立場のみで見た場合、保険者である社会保険事務所に問い合わせて「詳しい事は分からない」言われたので、じゃあどこに聞けばいいのだろうか？という意味で質問いたしました。いきなり病院に聞くよりも、それを審査したところに事情を聞いてから病院に説明を求めたほうが良い気がするので。そういったことを社会保険事務所に聞いてもやはり教えてもらえないものなのでしょうか？

ただ、ebisu2002様の紹介してくださった高知県医師会のページ等は大変興味深く読ませていただきました。医療機関側の丁寧な説明により、患者が納得できるようであれば良いのですが、なかなか難しい問題のようですね。
大変勉強になりました。

ありがとうございました。