不正請求の訴え先

質問

病院の治療費は、それぞれの処置などについて点数として請求できる為の基準が決めてあります。もし、その基準を満たしていないのに点数を取っていたら、これは不正請求になりますよね。

　それで質問ですが、このような不正な請求をしている場合、どこに訴えれば効果的なのでしょうか？

回答No.5

sawai197 · ベストアンサー

あなたに対する診療行為（処置等）に対する不正請求ですか？

でしたら、あなたの持っている保険証に記載されているところ（保険者）で大丈夫です。
もし他の方のことであれば、その人の持っている保険証に記載されているところです。（保険者は、すべての人が同じではありません）
ただし、それらの保険者に病院から請求（レセプト）がいくのは、診察の10日～40日後です。それ以前に連絡すると、「まだ請求がきていないから判らない」といった対応をされるかもしれません。

あるいは、診察を受けたわけではないが、あの病院は基準をみたしていない、ということでしたら、その病院の場所を管轄する保健所ですね。

お礼

お礼が遅くなり申し訳ありません。

　ある処置に対して、A、B、Cの３つの条件を全て満たさないと請求できないものが、Aしか満たしていないのに請求されているようなのです。しかも、私だけではなく複数人そうらしいのです。

回答No.8

yajiyaji

質問の立場が逆転しています。
もしも具体的に疑問点をこの場ではっきりさせたいのであれば、請求項目と点数、病院の規模、何がおかしいと思っているのか、具体的に書かれなければ、誰も的確な助言はできないと思います。

お礼

「質問の立場が逆転しています」というのは意味不明です。この質問がずれそうなので、この質問は締め切ります。

回答No.7

yajiyaji

やはり医療事務に精通していての疑問であれば、保険者なり、基金に問い合わせればよいと思いますが、
単に点数表だけで判断している程度で、その背景にある様々な加算点数のしくみを理解していないのであれば、病院の医事課で説明を受けるのが先決でしょうね。
日本の医療点数制度はあまりにも複雑怪奇なので、簡単には理解し切れません。

お礼

yajiyajiさんのいう「背景にある様々な加算点数の仕組み」とは具体的には何を指しているのでしょうか？そこを教えていただくと、もしかしたら役に立てることができるように思うのですが？

回答No.6

N_Flow

■>不正な請求をしている場合、どこに訴えれば効果的なのでしょうか？

「医療費通知と領収書の金額が違う」、「診療報酬の点数が実際の診療行為より高く、請
求の段階でより点数の高い診療行為を行ったことにして水増し請求の疑いがある」など、
疑問を感じたら、それを疎明する物証と共に健保組合や社会保険事務所に問い合わせると
よいでしょう。

医療費通知書、領収書、カルテ、レセプト（診療報酬明細書）請求金額などを精査して、
もし不正があれば発覚することがあります。

しかし、強制捜査権がありませんので任意の調査どまりで　病院側の協力とお互いの信頼
関係の構築が不可欠で、レセプト審査の裏も表も知り尽くしていて確信犯的に届け出を偽
造されたりすると、見抜くのは難しいでしょう。

多くの病院では、特別の場合を除き　患者からのカルテ開示には応じていませんので　不
正が行われていたとしても見過ごされているのが現状です。

■カルテ開示 は、一九九八年に厚生省の検討会が法制化を打ち出しましたが、日本医師
会の反対で法制化は見送られ、九九年二月、日本医師会が「原則開示」をうたった指針を
倫理規範として策定するにとどまっており、医師「性善説」に基づき事実上病院の判断に
任されているのが現状です。

そのため一部の病院では、医療過誤、医療ミスとよばれるものだけでなく、医療犯罪とよ
ぶべき、患者の命よりもお金儲けを優先するような乱診乱療や医療費の架空請求等の発覚
も後を絶ちません。
一方で、カルテ開示を法制化すると　相当数の病院が経営破綻に陥ると分析する医療関係
者もおります。

アメリカではカルテは当然診療費を払った患者さんのものとされていて　自由に閲覧コピ
ーできますが、日本の大多数の病院ではカルテは病院のもので、患者さんが勝手に覗いて
はいけないことになっています。

■医療機関に対して診療報酬の指導や監査にあたっている現役指導医療官の報告によりま
すと、「毎年数十兆円にのぼる保健医療費のうち、約３割は不正請求である。」と断言し
ています。

毎年数十億円の不正請求（過去10年の年平均30億円超）が発覚していますが、それは氷山
の一角で、少なく見積もって3000億円、一兆円を超えると分析する関係者もおります。

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■【発覚事例】
大阪府と厚生省が、９７年３月に３病院に対して行った立ち入り調査により、１８７人の
職員が、実際には在籍しない「幽霊職員」だったことが発覚、不正受給した診療報酬は約
２０億円近くにのぼることが明らかになった。

容疑者は、診療報酬支払基金の審査委員を務めた経験もあり　レセプトをチェックして不
正を見つける立場の人間で、膨大な数になる系列３病院のレセプトすべてを自分でチェッ
クしていた（不正が発覚しないように）。

■医療機関の「不正請求」の主な手法

● 【架空請求】
診察や検査・投薬などの医療行為を行っていないのに、被保険者の保険証のコピーなどを
流用し、診療報酬を請求。

● 【健康診断の保険請求】
健康診断（保険の適用ではない）を保険請求。 無料健康診断の際、必要がないのに健康
診断のコピーを提出させて、カルテを偽造し診療報酬を請求。

● 【看護婦等の水増しによる請求】
看護要員が長期にわたって不足していたにもかかわらず、変更の届出を行わず、診療報酬
を不正に請求。

● 【付増請求】
１回の採血による血液検査を、数回に分けて検査したように見せかけ、診療報酬を不正に
請求。
診察や調剤などの診療行為を患者に対して行ったうえで、その患者に行っていない診療費
を上乗せして請求。
ある診療行為を実際に行っておいて、請求の段階でより点数の高い診療行為を行ったこと
にして請求。

病院の関係者が、管理が杜撰な病院や、管理（数会わせ）していても　架空の投薬で使用
したことにした麻酔薬、睡眠薬や筋弛緩剤などの薬物をインターネットを利用して販売し、
犯罪に使用された事例があります。

● 【振替請求】 外来診察を入院診察として、診療報酬を不正に請求。
● 【二重請求】 ひとつの診療行為で、患者の自己負担分を保健と偽って請求。
● 【重複請求】 健康保険の継続療養の対象となる傷病について、健康保険、国民健康保
険の両制度に請求。

以上参考まで。

お礼

詳しい説明ありがとうございます。

　そこの病院は病院機能評価を受けようとしていて、外来待合室に「患者権利宣言」も掲げています。そのため、正当なカルテ開示であれば受け入れるのではないかと思います。もし、カルテ開示に応じないとなれば、権利宣言に反すると思うので、その点からも訴えてみることができるかなと思っています。

回答No.4

yajiyaji

確信を持っているようですので、医療事務に関してかなり詳しいようですが、間違いありませんか？
複雑難解な診療報酬精度ですので、それがわかるのに、その訴え先がわからないのは、何となく変な気もしますが。
病院での説明は受けられたのでしょうか。

お礼

鋭いところをつかれてしまいしまいましたね。

　保険点数は、その点数と点数の取得基準の本を持っているので分かるんです。

　しかし、その事務処理が実際に保険とのかねあいでどう処理されてどこに請求しているのか、そして、その保険点数とその請求のあり方の善し悪しを判断してくれる機関がその請求先と同じなのかどうかが分からなかったので質問させていただいています。

回答No.3

sgi1962

各都道府県にある国保連じゃないかな

回答No.2

hijyousyudan

＃１です。

＞基準を満たしていないのに

という事なので、
基準を満たしていないと判断できる資料です。
具体的に貴方はどのような事によって、
基準を満たしていないと分かったのでしょうか？

＞所属の保険者　

貴方が持っている保険証を発行している機関です。
病院とは全くの別機関ですので、
保険者側にある証拠の隠滅は不可能です。

お礼

hijyousyudanさん、ありがとうございます。

　証拠については具体的には述べられませんが大丈夫です。

　訴える先は保険証に記載されている場所ですね。わかりました。

回答No.1

hijyousyudan

たしかに不正請求ですが、
実際に訴えるには証拠が必要です。
どのような証拠をお持ちですか？

確実な証拠を持っているのでしたら、
所属の保険者に対して、
不正請求の審査を要求できます。

補足

このような場合の証拠とは具体的には何が有効なのでしょうか？

　「所属の保険者」とは具体的に誰になるのでしょうか？もし、それがその病院に長であれば、証拠も含めてもみ消されてしまうことが心配です。第三者であって欲しいと思いますが…？