高額療養費について

質問

高額療養費が一定額以上なら戻ってくると聞いたのですが、それは自動的に戻る仕組みなのでしょうか？
それとも役所なり社会保険事務所なりに申請してはじめてもどるのでしょうか？
　また、その場合口座に入金されるのですか？病院の窓口で差し引きされるでしょうか？

お暇なときでいいので、よろしくおねがいします。

回答No.6

naosan1229 · ベストアンサー

＃５です。

＞150,000円支払った場合、は77,700円戻ってくるということなのでしょうか？
＞それとも241,000円を超える場合だけ戻ってくるのでしょうか？

今現在の自己負担割合は３割ですから（3歳未満の子供や、70歳以上の高齢者を除く）窓口で150,000円を支払ったと言うことは、総医療費は500,000円となります。

自己負担分の限度額は、
72,300円＋（500,000－241,000円）×１％

にて計算し、74,890円となります。

150,000円から自己負担限度額である74,890円を差し引いた金額となる75,110円が高額療養費として支給されることとなります。

つまり、この式でマイナスとならなければ、高額療養費が支給されると考えてください。
自己負担額が72,300円を超えれば、マイナスではなくなりますので、それ以上の自己負担額であれば、高額療養費は支給されます。

＞請求する期限は1年以内とかといった制限はあるのでしょうか？

あります。

健康保険法などの給付の時効は、事実日（支払った日）より2年となっています。
そのため、高額療養費の請求は、医療費を支払った日から2年以内に行うことが必要です。

お礼

なるほど。よく分かりました。
時効も支払った日から2年ですね。
どうも、ありがとうございました。

回答No.5

naosan1229

まず、あなたが使用している健康保険証が国民健康保険の場合は、たいていの市区町村では高額療養費に該当する場合は、お知らせされますので、その時点で高額療養費の申請をすると良いでしょう。

お知らせがくるのは、だいたいの場合は、受診された月から３ヶ月くらい後になります。

あなたが使用してる健康保険証が、社会保険事務所の健康保険（保険証に○○社会保険事務局と記載されています。）の場合や、健康保険組合の健康保険証（保険証に○○健康保険組合と記載されています。）の場合は、その記載されている保険者に対して、高額療養費の申請を行うこととなります。

なお、健康保険組合の保険証を使用されている場合は、請求をしなくても自動的に高額療養費が支給されるようになっている場合が多いです。

＞その場合口座に入金されるのですか？病院の窓口で差し引きされるでしょうか？

申請をした場合は、基本的には個人の口座に振り込まれます。

申請をしないで自動的に支払われる場合は、その健康保険組合によって支払方法が異なっています。
会社の口座にいったん振り込まれ、その後にあなたに返還されることもありますし、直接あなたの口座に返還されるようになっている健康保険組合もあります。
このあたりは、直接健康保険組合に聞いてみるとよいでしょう。

また、病院の窓口にて差し引きされる場合もありますが、これは特別な病気の場合や高齢の場合のみ対応することとなっていまして（現物給付と言います。）、それ以外の場合は、窓口で高額療養費が差し引きされると言うことはありません。
ですので、通常は申請が必要となり、健康保険組合であれば自動的に振り込まれる場合もあります。

72,300円＋（医療費－241,000円）×１％

一般的な高額療養費の自己負担限度額の計算式です。
これで計算してみて、病院窓口で自己負担された額（健康保険適用分のみ）が、上記で算出した金額を超えるようであれば、その超えた分が支給されます。
なお、総医療費とは、健康保険が適用された医療費の総額のことを指し、決して窓口で負担した３割分の金額のことではありません。
＃３の方が「医療費（患者負担額）466,000円を超える場合」と記載していますが、これは誤りで、患者負担額ではなく、医療費の総額のことを指します。

なお、社会保険で標準報酬月額が５６万円以上の場合や、国民健康保険で基礎控除後の所得が670万円を超える世帯である場合は、上位所得者となり、

139,800円＋（医療費－466,000円）×１％

が自己負担限度額の算出式となります。
これらの他にも、算出式が多数あります（家族との合算高額療養や、高齢者との合算、そのほかに多数該当などと、それぞれ計算方法が異なっています。）が、一般的なものは上記のとおりです。

あと、加入されている健康保険が健康保険組合の場合は、上記の高額療養費のほかに、健康保険組合独自で「付加給付」を行っている場合があります。
＃４の方がおっしゃっているのがそうではないかと思いますが、健康保険組合にて決められた自己負担限度額を超えた分について、自動的に還付されるようになっています。

お礼

回答ありがとうございます。

補足

仮にこの式で

72,300円＋（医療費－241,000円）×１％

150,000円支払った場合、は77,700円戻ってくるということなのでしょうか？
それとも241,000円を超える場合だけ戻ってくるのでしょうか？

あと、請求する期限は1年以内とかといった制限はあるのでしょうか？
返事が遅れましてすいません。

回答No.4

vanille50g

健康保険組合に加入されている場合の例です。１ヶ月に支払った自己負担額が２万１千円を超えた場合、２万円を控除した額が後日給与口座に振り込まれるので、特別な手続きは不要です。

お礼

回答ありがとうございます。

回答No.3

noname#12955

あなたが、標準報酬月額が56万円以上でしたら、医療費（患者負担額）466,000円を超える場合
またはそれ以外の標準報酬月額でしたら、医療費241,000円を超える場合
高額療養費を請求することが出来ます。

あなたが政府管掌の健康保険でしたら会社の担当者を通して社会保険事務所に「高額療養費請求書」と医療費の領収書（医療費控除をする関係上コピーでも可）提出することによりあなたがその請求書に指定した口座に後日振り込まれます。

あなたが国保に加入の場合は市町村役場に請求します。
国保の場合は所得によって患者負担額が違ってきます。
下のＵＲＬを参照してください。

国保の場合の高額療養費
http://www.kokuho.or.jp/kokuho/high-expenses/index.htm

参考URL：

http://www.sia.go.jp/seido/iryo/kyufu/kyufu06.htm

お礼

回答ありがとうございます。

回答No.2

noname#24736

高額療養費き、政府管掌社会保険の場合は社会保険事務所に請求する必要があります。

組合健保(＊＊健康保険組合)の場合や、国民健康保険の場合は、健康保険組合や市によってはお知らせが来るところと、請求する必要のあるところとがあります。
康保険組合や市に確認しましょう。

いずれの場合も、一旦、本人が病院に支払ってから、請求すると銀行口座に振込まれます。

又、支払われるまでの間、その間の医療費の支払いにあてる資金を無利子で融資する「高額医療費等貸付事業」を各都道府県の社会保険協会と協力して行っています。

下記のページと、参考urlをご覧ください。
http://www.zensharen.or.jp/zsr_home/iryohi.htm

参考URL：

http://www.city.kagoshima.lg.jp/wwwkago.nsf/V_W_SUB_CATEGORY/F93938942F670BF149256E63000A28CD

お礼

回答ありがとうございます。

回答No.1

bi3

ご加入の保険は社会保険でしょうか？
その場合は総務に行って書類を送ってもらいます。
それに領収書を添付して送付すると一定金額以上の
お金は戻ってきます。
口座番号はその書類に書いたと思います。
還付は２，３ヶ月後になります。

ご存知かもしれませんが月の１日から月末までにかかった金額が対象なので月をまたいだ金額の場合は
無理です。

お礼

回答ありがとうございます。