傷病手当金のおける精神疾患の社会的治癒について

質問

こんにちは。私は今年で勤続２０年になる４５歳の会社員です。５年前にうつ病を発症しました。そして４年前に１年間休職し、３年前に復職しました。休職期間中は傷病手当金の支給を受けていました。復職してからは普通に勤務していましたが、最近抑うつ状態が強くなり再度休職することを考えています。そこで傷病手当金の再支給を受けたいのですが社会的治癒が認められるかどうか心配です。

いろいろ調べたのですが下記のような資料を見つけました。

精神疾患の社会的治癒については厚生労働省から次のような通達が出ています。「社会的治癒とは医療を行う必要がなくなって、社会復帰していることを言う。 ただし、一般社会における労働に従事している場合であっても薬治下又は療養所内にいるときは社会的治癒とは認められない。」上記の通達だと服薬中は社会的治癒は認められないと解釈できます。

しかし一方で社会保険審査会では次のような裁定を出しています。「薬物の持続的服薬があっても、それが予防的服薬の範疇にあると認められ、かつ、健康保険の被保険者又は保険者組合の組合員として健常者と変わりのない社会生活（被用者の場合は通常の勤務に服すること）を相当期間送ってきたと判断できる場合は、社会的治癒を認めている。」

おそらく社会的治癒が認められるかどうかはケースバイケースだと思われるので調査されると思われる私の状況について下記します。

(1)５年前に発病したときから薬の量や種類はほとんど変わっていません。また５年間継続して通院しています。
(2)復職する際に医師からは寛解したといわれています。
(3)復職してから３年間、遅刻・早退・欠勤は一度もありません。（有給休暇は何日か使いました）

ここで具体的な質問をさせていただきますので、皆さんの意見を聞かせていただけますか。

(1)健康保険組合に傷病手当金の申請をした段階で支給の決定が出る可能性はあるのでしょうか。やはり厚労省の通達に従い不支給の決定をするのでしょうか。
(2)健康保険組合は上部組織である社会保険審査会の裁定を全く考慮しないものなのでしょうか。
(3)健康保険組合で不支給の決定が出た場合、社会保険審査会に不服の申し立てをするつもりなのですが、私が勝つ（不支給の決定が覆る）確率はどの程度でしょうか。

回答No.2

pinkpanch

一度一定期間休職したあと同一傷病では出ないところが有りますね。
会社の就業規則に明記してあると事も有ります。
ただ、かなり期間が開いておられるので大丈夫と思いますが問題なければいかがですか？
期間が無い場合主治医が病名を変えてくれます。

ただ休職となると休養を中心とするか治療を中心とするか医師と相談しましよう。

あと「再発防止プログラム」などもうけてみてはいかがですか？

うまく休暇を使ってよくなってください。

回答No.1

adobe_san

初めまして
ご質問にお答えします。
１．間違いなく「同一の傷病事由」とされ既に1年半経過してるので
　　「支給満了」と言われる（不支給ではない）

２．復職後に服用されてる薬は「抗うつ薬」を含んだ薬の処方と思われるので
　　「予防的服薬の範疇」には合致しない
　　予防的服薬とは、服用しなくても問題ない薬を差します
　　「抗うつ薬」は服用を止めると再発するので「予防的」とは言いません。

３．不服申し立て自体が出来ません。不支給とは違いますので

傷病を視野で考えるのでなく「障害認定」をお考えになるのが宜しいかと思われます。