傷病手当の不支給に関して、社会的治癒の判断について

質問

現在休職中です。
先日、健康保険組合より、私の傷病手当の申請は不支給と決定したとの通知がきました。

私は以前にも休職していた事があり、その期間は傷病手当を受給していました。

以前の休職は2007/12～2008/12の一年間です。
その後復職し、2008/12～2010/10までは正社員としてフルタイムで出勤していました。

但し上記の復職期間の内、2009/4～2009/7の4ヶ月を除いて通院・投薬を行っていました。
投薬としては鬱状態にではなく、不眠に対する薬を出して貰っていました。

そして2010/10より再び休職する事となり、休職期間の傷病手当を申請した所、冒頭に話した通り不支給となりました。

働いていたとしても薬治下では治癒していたとはいえないというのが一般的な見解だと知りましたが、
やはり今回のケースでは社会的治癒が認められる事はあり得ないのでしょうか。

治療を受けていない期間が4ヶ月と短いのが不味かったとは思いますが、復職後は体調が良いからとは言ってもすぐに治療を止める決断が出来ないという理由もあります。

不支給通知書には書類を受け取った60日以内に社会保険審査官に審査請求を行う事も出来ます、とありましたが、今回の件は審査請求するだけ無駄でしょうか？

多少でも望みがありそうなら審査請求してみたいとは思っています。

回答No.1

shaikencenter · ベストアンサー

以前の休職の病名と初診日はなんだったのでしょうか。
　加えて ２００９年８月からの病名が問題になります。

　最初の休職で、A（うつ）とB（不眠）であったとします。
　２００８年３月までは、AとBの病名で治療中で、２００８年８月から　Bの病名のみで、投薬を受けており、
　２０１０年１０月から　Aの病名で休職した場合には、おっしゃる通り、社会的治癒と主張できます。

　問題はいくつかあります。
　傷病手当は、疾病の治療を目的としての休職に対して給付されるもので、あくまでも、健康保険法による給付です。したがって、社会的治癒によって、健康保険上の治癒と主張できるかという問題が残ります。

　同じ考えで、Bについては治療が継続している。と考えると、初診日から１８カ月以上経過していることは、間違いありません。

　傷病手当金の申請用紙に、医師が初診日をどのように記載したか。が問題にもなるでしょう。

　社会的治癒の主張が通らないとは言えませんので、ダメモトで不服申請をしてみることをお勧めします。