健康保険の扶養認定について

質問

私は地方公務員で、被保険者である私と被扶養者である妻の２人家族です。
妻の扶養認定についての質問をさせていただきます。

私達の現住所は関東ですが、妻は関西の実家の母親（８０歳）のところに
年間４～５回、１回につき１ヶ月前後訪問しています。

妻は病弱であることから、帰省中によく病院にかかっていたのですが、
このたび共済組合から以下の趣旨の通知がきました。

住民票では同居となっているが、妻に係る医療請求が関西からとなっている。
(1)自宅から通院してる場合は、新幹線等の切符の提出
(2)別居しながら扶養認定基準をクリヤしてる場合は、送金証明の提出
をお願いします。
提出がない場合は、法に基づき被扶養者証を無効とします。
なお、内容審査後、別居と判断された場合は、
扶養親族届けにて別居の届けをしていただきます。

このあと電話で担当者（初心者でよくわかってなさそう）に事情を説明しましたが、
結局、
「同居するも、たまに実家に帰った際に医療機関を受診する」旨の申立書を提出。

これに対し「今後関西の医療機関を受診するなら新幹線の切符を提出すること。
（提出なければ被扶養者証の無効）」との通知がきました。

私としては普通に同居してるつもりだったんですが、
何が、どの基準に抵触してこのようになったのでしょうか。
３６５日中、何日以上離れると別居扱いになるとか、そういった基準があるのでしょうか？

ルール違反をするつもりはまったくありませんが、
ルール自体も知りませんので、教えていただきたいと思います。
よろしくお願いします。

回答No.1

jfk26 · ベストアンサー

まず言っておかねばならないのは、健康保険の扶養については法律等で全国統一のはっきりした決まりがあるということではないということです。
各健保組合では独自に規定を決めることが出来るということです、もちろん厚生労働省のガイドラインがあってそれから大きく逸脱することは許されませんが、許容範囲の中ではかなり違っていることもありうるのです。
ですから究極的には健保に聞かなければ正確なことはわからないということです。

つまり税金については国税庁をトップとしてそれぞれの税務署がその下にあるのでひとつの組織であり規定も統一されています、しかし健康保険については何らかの統括する機関がトップにあってその下に各健保がある統一された組織ではなく、各健保がバラバラに独自の規定を持って運営しているというのが大きな違いなのです。

共済組合でも同じです、ただ一般的に言えば

＞住民票では同居となっているが、妻に係る医療請求が関西からとなっている。

同居の場合はかまいませんが、別居の場合は仕送りが条件になります。

＞(1)自宅から通院してる場合は、新幹線等の切符の提出
(2)別居しながら扶養認定基準をクリヤしてる場合は、送金証明の提出
をお願いします。
提出がない場合は、法に基づき被扶養者証を無効とします。
なお、内容審査後、別居と判断された場合は、
扶養親族届けにて別居の届けをしていただきます。

要するに共済組合としては同居しているとしてはあまりにも不自然だということでしょう。
だから同居と言うならそれを証明するものが欲しいということでしょう。
同居でないのなら別居の条件である仕送りを証明するものが欲しいということでしょう。

＞私としては普通に同居してるつもりだったんですが、

客観的にはそう解釈するには不自然だということでしょう。

＞何が、どの基準に抵触してこのようになったのでしょうか。
３６５日中、何日以上離れると別居扱いになるとか、そういった基準があるのでしょうか？

それは共済組合に聞かなければ判りません。
ここで聞いてもどこの共済組合かわからなければ回答のしようもないだろうし、もしわかったとしてもピンポイントである共済組合の扶養の規定を答えられる人はいないでしょう。

お礼

早い回答をありがとうございます。