障害基礎年金停止中の厚生年金加入中の新しい障害

質問

こんにちは。
お忙しいところ恐縮です。複雑な質問ですがご回答いただけますと幸いです。
現在30代の厚生年金加入中の会社員です。

　私は、20歳前心臓機能障害（(1)大動脈弁置換）で会社入社まで2級の障害基礎年金をいただいておりました。入社直後（23歳頃）、3級になり支給が停止して今に至っております。
　ところが今年、心室細動にて突然倒れ(2)ICD植込み手術をしていただき奇跡的に回復して職場復帰しております。

　そこでお聞きしたいのは、
・(1)と(2)の病気は因果関係有りとされるか？
　主治医の方は(2)は原因不詳のため因果関係は無いとしています。
因果関係有りの場合
　(1)(2)ともに3級扱いですが、(1)＋(2)=基礎年金2級？
それとも因果関係無しとなった場合
　無しでも、(1)＋(2)=厚生年金2級の可能性は？
または、(2)の障害で障害厚生年金3級になるのでしょうか？

もし、因果関係有りで基礎年金3級のままが確実であれば申請はやめようと思っています。それとも回答をいただいて可能性があるようでしたら申請してみようかなと思っております。

※質問内容が言葉足らずの部分が多いと思いますが、ご意見いただけますようよろしくお願いします。

回答No.4

kurikuri_maroon

こんにちは。
＃３のご質問（お礼でのご質問）に関してです。

基本的には既に述べたとおりで、
因果関係がどう判断されるのかに尽きます。
なお、繰り返しますが、障害年金における因果関係の考え方は、
必ずしも医学的な見解とは一致しませんので、そのへんは要注意です。
（例：高血圧と脳出血・脳梗塞は、相当因果関係は「なし」とされる）

心疾患でもこれは例外ではなく、
結果的に、裁定請求をしてみないことにはわかりません。
医師でも社会保険労務士でも、裁定請求前に結果を断言できません。
社会保険事務所に問い合わせたとしても、同様です。
認定基準等に則して「こうなるかもしれない」とは言えても、
「絶対このとおりになる」と言い切れる性質のものではありませんし、
そういった断言をしてしまうことは、私は不適切だと考えています。

申しあげられるのは、正直言って、ここまでです。
質問者さんの生活の実情などに照らし合わせて、
それでも裁定請求をして級上げの可能性に賭けるかどうかを決める、
ということしかないように思います。

回答No.3

kurikuri_maroon

＃２のお礼を拝見しましたが、少々勘違いされています。
誤解を招きたくないため、その点について触れておきます。

別傷病だとされない場合（相互因果関係あり）のときは併合なしです。
重度化や再発などととらえます。

別傷病だとされた場合は、併合が必ずあります。
既に障害年金を受給している場合（支給停止中も含む）、
新たに障害年金を受給し得る別傷病が生じた場合は、
前後の障害を足し合わせて（前の障害を失権させて）、
新たな障害等級（新たな障害年金）を割り当てるのです。
それが併合です。

併合は、前発障害が障害基礎年金か障害厚生年金かで異なりますし、
あるいは、後発が障害基礎年金か障害厚生年金かでも異なります。
さらに、それぞれの障害等級の組み合わせでも異なります。
非常に複雑なパターンがあるのです。
ただ単に併合判定参考表だけで決められているのではありません。

これを説明しようとすると、とても書ききれません。
また、併合判定参考表の特例というものが何パターンもあります。

したがって、あまりにも専門的になり過ぎるので、
あくまでも質問者さんの事例に限ったものだけを言及しました。
ＮＧ例は質問者さんの場合であって、
すべての例にあてはまるわけではない、ということをご理解下さい。

お礼

kurikuri_maroon様

度々の丁寧な説明本当に勉強になります。ありがとうございます。
最後に一つだけ確認させて下さい。

>また、上記の手術を行なっても快復が不完全で、
>その後、成人後に再び手術を行なったり、又は別症状が出たときも、
>元々あった心疾患によるものである、と推定されます。

>別傷病だとされない場合（相互因果関係あり）のときは併合なしです。重度化や再発などととらえます。

私の場合、後は診断書・各所見の中身にもよると思いますが、駄目もとで重度化再発の方向性で申請してみても良いとおもわれますでしょうか？それとも、そもそも仕事に復帰しているので、可能性は極めて薄いと判断するのが妥当でしょうか？
つまらない質問ですが、よろしくお願いします。

回答No.2

kurikuri_maroon

補足をありがとうございます。
小学生当時に弁閉鎖不全の手術を行なっていた、ということは、
何らかの先天的心疾患があった、ということが否定できず、
当然、２０歳より前からその障害があった、ということを意味します。
また、上記の手術を行なっても快復が不完全で、
その後、成人後に再び手術を行なったり、又は別症状が出たときも、
元々あった心疾患によるものである、と推定されます。

このため、障害年金においては、
まず、２０歳前障害による障害基礎年金ということで、
年金コード「６３５０」の障害基礎年金が支給されたはずです。
年金証書をごらんになってください。そちらに記されています。
また、年金証書上の「診断書の種類」の数字が
「８」から始まっているはずです（心疾患をあらわしています）。
さらに、証書では、おそらく「２級１５号」になっていると思います。

年金証書には「次回診断書提出年月」が示されており、
その後、一定年数ごとに診断書（心疾患）の提出を繰り返し、
２級非該当（３級以下相当）とされて、支給停止になったわけですね？
当時、「裁定通知書・支給額変更通知書」が届き、
変更事由等とともに、新しい障害等級等が示されたはずです。
こちらは、新・年金証書とも言えるべきものなので、
今後のことを調べるときには、こちらによります。
お手元のものを確認なさってください。

さて。

相当因果関係の考え方ですが、
現在の心室細動が原因不詳であったとしても、
元々からある心疾患の影響は否定し得ない、と言えます。
したがって、ＩＣＤ埋込を別傷病とはとらえず、
元々からある心疾患の再重度化、ととらえる考え方が主流です。

但し、少なくとも５年以上、
経済的な理由ではなく、医学的理由から治療を必要とせず、
何ら積極的な治療（薬治、その他）がなされなかった空白期があった、
というときには、
障害年金では「社会的治癒」として元々の傷病の影響を取り去り、
その後に生じたものを「別傷病」として取り扱う、
ということもできます。

この判断は、主治医などの判断によるものではなく、
裁定請求をしてみないことには、結果的にはわかりません。

別傷病として取り扱う場合、
２つの障害を「併合」して、新たな障害等級を割り当てます。
前発障害（この事例では障害基礎年金）は失権し、
その後、受け取ることはできなくなります。

併合するとき、
前発障害が障害基礎年金で３級相当障害なので、
後発障害（障害厚生年金）が２級以上であれば、
併合後の新たな障害年金は、２級以上となります。
（障害基礎年金２級 ＋ 障害厚生年金２級　となります。）

但し、併合できるケースが限られています。
以下のとおりです。

● 前発障害
　国民年金・厚生年金保険障害認定基準の中の「併合判定参考表」の
　３級の６号～１０号であること。
　　⇒　質問者さんの場合は、併合判定参考表の３級１０号相当
● 後発障害
　２級以上の障害状態であること。
　　⇒　質問者さんは、ＩＣＤ埋込では３級相当の障害認定なのでＮＧ

以上のことから、別傷病だとしても、
２級以上の障害の状態にあたる可能性がなく、ＮＧとなります。
一方、後発障害単独で３級、ということもありません。
（必ず、併合の可能性を考えます。）

お礼

kurikuri_maroon様

御礼が遅くなりました。
懇切丁寧なご回答ありがとうございました。

相当因果関係が有りでも仕事復帰していることからして２級相当に該当ぜずで、仮に無しでも併合NGということで、どちらにしても受給は無理ということになりますでしょうか？
残念ですが、請求は諦めようかと思います。

ただ一つ疑問なのが、別疾病でも併合の可能性を考えるというところが理解しかねます。私の場合は同じ心臓疾患ということで止む無しということもできますが、もしまるっきり別の部位の障害であるとしたら、どうなるのでしょうか？通常であれば障害厚生年金の3級に該当するとしても、併合判定参考表を元にNGとなるのでしょうか？
もしそうであるなら、このような人たちは救済されず制度上諦めざるを得ないというところですね。

とにもかくにも、kurikuri_maroonさんいろいろ勉強になりました。ありがとうございました。

回答No.1

kurikuri_maroon

２０歳前障害による障害基礎年金（年金コード「６３５０」）を
受給していたということでよろしいですか？
３級になった、というのではなく、２級非該当ですね。
また、この障害基礎年金の支給事由は先天性心疾患ですか？
それとも、２０歳前に生じた、先天性心疾患ではない疾病ですか？
それによって、相当因果関係の考え方が変わってくる場合があります。
申し訳ありませんが、少々補足をお願いいたします。

補足

早速のご回答ありがとうございます。

>２０歳前障害による障害基礎年金（年金コード「６３５０」）を
>受給していたということでよろしいですか？
はい。障害基礎年金を受給しておりました。

>また、この障害基礎年金の支給事由は先天性心疾患ですか？
>それとも、２０歳前に生じた、先天性心疾患ではない疾病ですか？
すいません。前回障害基礎年金を申請する際にどのうように書いたか記憶があいまいで覚えておりません。ただ、申請したのは弁置換の手術が20歳過ぎでしており、その後に申請しました（小学生の頃にも弁閉鎖不全の手術をしております）

それとも、何か年金証書を見ると分かるものでしょうか？