傷病手当の申請が却下されて・・・

質問

傷病手当の申請が却下されて非常に困っています。

早速、会社を通じて健保組合に理由を問い合わせた所・・・
｜当組合では同じ症病名での傷病手当は「通常の傷病手当」に加えて、
｜「延長傷病手当」もあり、それらを合わせて二度まで支給されます
｜が貴方の場合は、既に今回と同じ症病名で平成１４年、平成１６年に
｜支給されており、今回が三度目となるので却下させて頂きました。
との事でした。

でも、実際には平成１６年は同一科目ながらも、別の疾患で休んだので、
その旨を伝えて確認して頂いたのですが・・・
｜確かにご本人様の記載欄には別の傷病名になっていますが、主治医
｜の記入欄は今回と同じ症病名になっています。
との事で、念のためにコピーも送って頂いたのですが、確かにその通り
でした。
「なんじゃこらっ！」と医師のいい加減さに腹も立ちましたが、「自分も、
ちゃんと確認しておくべきだった」と反省し、「どっちにしても今更どうし
ようもないだろう・・・」と一端は諦めかけました。

が、今回は一年以上休職させて頂いてるので金額も半端ではなく、どう
しても諦めきれず「やっぱり、ダメ元でも出来るだけの事はやってみよう」
と思い直し、まずはその証明を書いて頂いた医師を訪ね、あえて「これ
は間違いでしょう！？」とは言わず「なんとかならないでしょうか？」と相
談風に持ちかけた所、紆余曲折はあったものの、結論だけ書くと「書き
直しても良い」と言って下さいました。

そして次なる問題は「健保組合になんと言って頼めばいいか？」という
事ですが、普通に考えて、何しろ４年も前に決定が下り、手当金も受け
取っておきながら今更「あれは傷病名が間違っていました」と言っても
通るハスがないとは思うのですが、何か少しでも可能性のありそうな、
「頼み方」というか「良い方法」はないでしょうか？

一時は社会保険事務所に「異議申し立て」をしようかとも、思いましたが
考えてみれば健保組合側には何ら間違いは無いわけで、「異議申し立
て」の範疇ではないと判断しました。

「そんなもの無理に決まってるだろ！」とお叱りを受けるかも知れません
が、それを覚悟の上で「藁をもすがる思い」で皆様のお知恵をお借りし
たく、質問させて頂きました。

出来ましたら、御回答の程を、どうかよろしくお願いします。

回答No.2

adobe_san

なぜ？
後半分申請できる分残ってるのでしょ。
4年前の病名変更は無理でも今回の病名変更可能では？
既に提出してる分を捨てるのです。
そして再度最初から申請を行う。
病院でドクターと紆余曲折するぐらいの器量あるのですから・・・
嘘を書けとは言えませんが、同じ症状で呼び名が違う物　あると思いますよ。
確認されてみては？
様は傷病手当申請に書かれてる診断が同じ文言だったからダメなんでしょ。
文言を変える・・・・でも意味は同じ

後は　ドクターとご相談を！

お礼

再度の御回答・ご助言に感謝します。

第一に実は今は転院してまして、今の主治医は４年前の医師では
ないのです。

４年前はハッキリ言って単なる医師の書き間違いでしたので、書き
直す事も可能でしたが、今回は紛れもなく、その傷病なので書き換
えようがないと思います。

確かに「同じ症状で呼び名が違う物」もあるとは思います。

でも万一何らかの監査が入った場合、カルテと発行したと診断書や
証明書の類との整合性がないとマズイ事になるらしいです。
特に「傷病名」は恐らく最重要確認事項の一つでしょうから・・・

それから、会社に出した休職届けに添付した診断書に、その傷病名
が書かれてますので、それとの整合性の問題もあると思います。

更に健保組合もバカではないので、呼び名や文言を変えた程度では
誤魔化しは効かないようです。
特に一度却下した前歴を持つ者からの申請は念入りに調べるでしょ
うしね。(^^;)

よって、念のために今の主治医に相談してみますが、以上の事から
見通しは暗いと言わざるを得ません。

結果はともかく、新たな可能性を教えて頂き、ありがとうございま
した。
ここは結果が出るまで開けておき、その結果をご報告しますね。

回答No.1

adobe_san

一度請求して却下されてますよね。
ならその申請した期間　再度申請できません。
どうしてもなら　その期間を外しての申請になります。
保険組合にはすでに貴方の申請用紙残っています。
それを覆すこと出来ません。
なので今回病院で行ったことも無駄です。
申請期間を却下された以外の期間で、尚かつ病名を別にして提出しましょう！

お礼

早速の御回答ありがとうございます。

やっぱり、そうですかぁ・・・
「一度却下されたら決して覆せない」という事ですね。

> なので今回病院で行ったことも無駄です。
無理・無駄を承知の上で行動してますので・・・それは構わないのですが。

> 申請期間を却下された以外の期間で、尚かつ病名を別にして提出しましょう！
お知恵を授けて下さって、ありがとうございます。
今回の分はまだ半分しか申請してませんが、でも残念ながら今回の
傷病名は確定していていますので、４年前の傷病名の変更が許され
ない限りは、後の半分を申請しても無理かと・・・