診療報酬改定で狙われた脳卒中と認知症について

質問

H20年度の診療報酬改定についての質問です。

　今回の診療報酬改定で、特殊疾患病棟入院料や障害者施設等入院基本料の対象の重度障害者から「脳卒中後遺症と認知症」が除かれました。また、後期高齢者特定入院基本料の対象外となる状態の重度障害者からも「脳卒中後遺症と認知症」が除外されました。厚生労働省は恐らく、「脳梗塞で重度障害者になった人」や「アルツハイマーが進行して寝たきりになった人」を除外しようとしているのだと思います。
　しかし高齢者の場合、多くの疾患を持っていることが多く、重度障害の原因を単純に特定できる方ばかりではないと思います。

　例えばこんな例はどうでしょう。
(1)　もともとリウマチで重度障害の状態であった人が、脳梗塞を発症し更に重度の障害者となった場合。（脳卒中は確かに重度障害の原因だが、その前に既に別の疾患で重度障害だった）
(2)　脳梗塞を発症したが、リハビリをして歩行ができる程度まで回復。しかし、その後肺炎を繰り返し、寝たきりの重度障害者になった場合。（脳卒中が直接的に重度障害の原因ではないが、間接的な原因となっている場合）
(3)　大腿骨頚部骨折が原因で重度障害者となり、その後認知症が進行して寝たきりになってしまった場合。（重度障害になった原因は脳卒中でも認知症でもないが、重度障害者となったことで認知症がでてきた場合）
(4)　もともと認知症があり、転倒し脳挫傷となり、重度障害者となった場合。（もともと認知症や脳卒中の後遺症があるが、それ以外の疾患や事故が原因で重度障害者になった場合）

　このような例は、4月から特殊疾患病棟入院料や障害者施設等入院基本料の対象外とされてしまうんでしょうか。また、後期高齢者特定入院基本料の対象外となる状態の重度障害者からも除外されてしまうんでしょうか。
　つまり、脳卒中後遺症と認知症が重度障害の直接的な原因の場合にのみ対象外となるのか、間接的な原因でも対象外となるのか、因果関係がなくても病名がついているだけで対象外となるのか、それがよくわかりません。
　ご存知の方がいらっしゃいましたら、教えてください。

　また、後期高齢者特定入院基本料の対象外となる状態の重度障害者から、脳卒中後遺症と認知症を除いてしまうと、現場にはどのような問題の発生が予測されるでしょうか。私は新たな患者のたらい回しや入院の拒否、過小診療、病院の経営悪化の原因となってしまうと思うのですが…。

回答No.1

kitakanjin

厚労省から指針が示されていますが、脳梗塞や認知症を機械的に排除するものではなく、あくまでも患者の状態によって取り扱うとの事です。脳梗塞後遺症や認知症で軽度の人が多く入院しているのを排除しようと言うものです。神経難病等とは区別されています。
「重度障害者」のとらえ方で、歩行不能や寝たきりだけでは、重度障害
とは捉えません。
ここで言う、「重度障害者」とはJCSで３０以上の意識障害を呈する患者で、原疾患が脳梗塞後遺症や認知症でも構わないと言う事です。
神経難病等ではここまで要求されていません。
新たな患者のたらい回しや入院の拒否、過小診療、病院の経営悪化の原因となってしまうと思うのですが…。
↑私もそう思います。

お礼

早速の回答ありがとうございました。

補足

障害者施設等入院基本料は、以下の(1)～(4)の患者を入院患者数の概ね７割以上入院させることが算定の用件です。

(1)重度の肢体不自由者
(2)脊髄損傷等の重度の障害者
(3)重度の意識障害者
(4)筋ジストロフィー患者又は神経難病患者等

　(3)の重度の意識障害者は原疾患が脳卒中後遺症でも認知症でもかまわないというのはわかります。
　しかし、今回問題となるのは(1)の重度の肢体不自由者という算定用件から、脳卒中後遺症と認知症を除くとなっていることです。
　つまり、今までは脳梗塞の後遺症で寝たきりの患者は、重度意識障害じゃなくても、「重度の肢体不自由者」という条件で対象患者としてカウントできたのです。それが、今後は対象外としてカウントできなくなるということを意味していると思います。
　そこで、私の疑問は「脳卒中後遺症と認知症が重度障害の直接的な原因の場合にのみ対象外となるのか、間接的な原因でも対象外となるのか、因果関係がなくても病名がついているだけで対象外となるのか」ということです。