海外旅行中に立ちくらみで転倒し、脳挫傷を起こしました

質問

海外旅行中に立ちくらみで転倒し、脳挫傷を起こしました
後遺症が残ってしまったため、保険会社に後遺障害保険金に関する問い合わせをしたところ、「事故受付当初より貧血・眩暈による転倒との報告がございました」
そのため「被保険者の脳疾患、疾病または心神喪失」によって生じた障害に対しては支払い対象外となる"疾病免責条項"があるため保険金は支払うことができません、と回答が来ました
私は疾病免責条項というのは後遺症が病気から来たものであって、怪我が原因ではない場合に適応されると思うのですが違うのでしょうか？
保険会社とやり取りはとても気鬱なものなので、出来ればご助力をお願いいたします

回答No.2

rokutaro36

詳細な状況がわからないので、文面から分かる範囲で、
一般論としてお答えします。

「疾病免責条項というのは後遺症が病気から来たものであって、
怪我が原因ではない場合に適応されると思うのですが違うのでしょうか？」
というご理解は正しいです。

では、事故とは何か？
正しくは、「不慮の事故」というのですが、その定義は、
「偶発」「急激」「外来」の三要素を満足する必要があります。

「立ちくらみで転倒」ということは、「立ちくらみ」しなければ、
事故は起きなかったということです。
立ちくらみは……
外来＝つまり、外から力が加わったのではなく、貧血などご自身の
体の具合が原因です。
偶発＝偶然とは、不可避ということです。
例えば、体調不良で立ちくらみが起きたというのは、偶然とは言えません。
ということで、三要素を満足しているとは言えません。
従って、対象外となるのです。
このような保険会社の主張を強化するのが、「疾病免責条項」です。

同じようなことで有名な事例は……
うつ病による自殺は、病死か、自殺死か、という問題があります。
裁判で、うつ病による自殺は病死として、保険会社は
保険金を支払わなければならない、という判例が出ています。
つまり、起きた事象ではなく、その根本原因が何か、ということが
支払の基準になる、ということです。

「立ちくらみで転倒」は、転倒という事象は、事故だけれど、
その根本原因は、立ちくらみという身体症状である、
ということです。

これを覆すためには、転倒したのは、立ちくらみが原因ではなく、
立ちくらみと転倒がたまたま同時に起こったことを証明しなければ
なりません。
現実には、そのようなことは困難でしょう。

海外旅行保険ならば、損保だと思います。
損保協会に相談してはいかがでしょう。
http://www.sonpo.or.jp/useful/soudan/

ご参考になれば、幸いです。

回答No.1

kggk_1978

こんにちは。

後遺障害とのことですが、大丈夫でしょうか？

非常に微妙な問題ですので、ここで結論をお答えすることは不可能です。
後遺障害の直接的な原因は転倒ということで、これだけであれば問題はありません。
しかし、間接的な原因である貧血・めまいが疾病である為、ここで疾病免責条項が効いてきます。

一度下記のような相談窓口で相談されては如何でしょうか？
http://www.seiho.or.jp/contact/guide.html