社会保険の扶養の審査について（限度内ぎりぎりの場合

質問

先日結婚して、夫の保険組合の扶養に入ろうとしたのですが
結婚が決まって収入を調整したのが8月分からで
パート先が月末〆翌25日払いのため直近3ヶ月分の給与明細は
7～9月分で、7月分が108334円を超えています
それでも3ヶ月分平均すると108334円を超えませんが
この額は交通費を含んでいなくて、交通費を含むと超えてしまいます
（交通費は明細では課税対象とされていません）

今まで父の扶養に入っていて、政府管掌だったため
審査基準がゆるかったようなのですが、夫のほうは共済組合なので
交通費も収入として計算されてしまうのでしょうか

また、8～10月分の明細でしたら、交通費込みでも
平均108334円超えませんが、現在繁忙期なので
超えないといってもぎりぎりです
（交通費込みで107000・106000・107000くらい）

手続きをする方が、ぎりぎりだと審査に通るのが難しいと
言っているらしいのですが（10万以内がいいと）
数字ではっきりと108334超えないのに、130万を超える見込みとして
審査に通らないということがあるんでしょうか

通らない場合、不服を申し立てて
審査に通るように働きかけることはできるのでしょうか

どこからが現場の判断で、どこまでが厚生労働省（？）の定めた
組合の判断で変わってしまう基準なのでしょうか

回答No.2

jfk26 · ベストアンサー

まず言っておかねばならないのは、健康保険の扶養については法律等で全国統一のはっきりした決まりがあるということではないということです。
各健保組合では独自に規定を決めることが出来るということです、もちろん厚生労働省のガイドラインがあってそれから大きく逸脱することは許されませんが、許容範囲の中ではかなり違っていることもありうるのです。
ですから究極的には健保に聞かなければ正確なことはわからないということです。
ですがそれでは全く回答にならないので、一般的なことを言えば扶養については給料の月額が約１０８３３０円（１２ヶ月を掛けると約１３０万円になる）を超えると扶養になれません。

＞パート先が月末〆翌25日払いのため直近3ヶ月分の給与明細は
7～9月分で、7月分が108334円を超えています
それでも3ヶ月分平均すると108334円を超えませんが
この額は交通費を含んでいなくて、交通費を含むと超えてしまいます

多くの健保では恒常的と断っています、つまりそういう状態が続いた場合ということで、１，２ヶ月少しばかりオーバーしても大目に見ましょうということです。
ですが例外的に厳しく例え１ヶ月でもオーバーするとＮＧというところもあります。
これについても健保によって規定に差がある、というのが正確な回答になります。

＞手続きをする方が、ぎりぎりだと審査に通るのが難しいと
言っているらしいのですが（10万以内がいいと）
数字ではっきりと108334超えないのに、130万を超える見込みとして
審査に通らないということがあるんでしょうか

たとえば例として下記が文部科学省共済組合の被扶養者の条件です。

http://www.monkakyosai.or.jp/shikumi/04.html

（４）に月額１０８，３３４円と載っていますね。
このようにはっきりと組合の規定として数字が示されていれば、例えぎりぎりだとしても通るはずですけどね。
またその後に「恒常的所得」とあるので、１ヶ月ぐらい若干超えただけでは継続した所得でない限り、杓子定規に適用してＮＧということはない可能性が大きいと思います。
ですから組合の規定にこのようなはっきりとした数字や、「恒常的所得」のような文言が入っていればそんなに心配はいらないと思うのですが。
それと実際に申請してみてＮＧだったというならともかく、通らないだの難しいだのと考えること自体どうかと思いますが（やらないうちから悲観的なことばかり言う担当者の方困ったものですが）。

＞通らない場合、不服を申し立てて
審査に通るように働きかけることはできるのでしょうか

＞どこからが現場の判断で、どこまでが厚生労働省（？）の定めた
組合の判断で変わってしまう基準なのでしょうか

健康保険の扶養は健康保険法の３条の７に定められています。
しかし「主としてその被保険者により生計を維持するもの」という全く具体性を欠くものです。
一方で組合健保には裁量権が認められています。
ですからその裁量で上記の条項をどう解釈するかということになります。
多くの組合健保では政管健保に準拠したような解釈で運用していますが、中にはユニークというかちょっと首を捻りたくなるような解釈をする健保組合もあるようです。
ただ裁量権が認められている以上、健保にいくら言っても判断は変わらないと思います。
それでもどうにも収まらないというなら、ダメ元で監督官庁に掛け合ってみるという手もあります。
ですがそれが認められる可能性は相当厳しいということは確かです。

例えば下記は関東信越厚生局の保険課ですがその中にあるように、「健康保険組合の行う業務の監督に関すること」とあります。

http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/div_hoken.html

またその他の地方の厚生局は下記の通りです。

http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/rbhw_map.html

最後に数少ない例かもしれませんが、一応厚生局が健保組合に対して改善通達を出したという例があったので挙げておきます。

http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kennpo/hihuyousha.htm#3

お礼

ありがとうございます
現場の判断が主だとは聞いていましたが
そんなに組合次第なものだとは、もう全然予想してませんでした
（漠然と年130万以内で月108334円以内としか）

組合のホームページを見ても、
・被扶養者となる人の年間収入が130万円
・被保険者の収入の２分の１未満
としか書かれていなくて、過去の収入が関わってくるとは考えてなかったです
そういえば「恒常的」とさえかかれてない、、、

担当の方が安請け合いしない方なのか、本当に通らなそうなのか
難しいとだけ言われてなんともはっきりせず
不安になってしまっていましたが、fk26さんのおっしゃるとおり、
申請結果がでないと何もはじまりませんね

パート先に調整をお願いすると、がっつり減らされてしまうので
そんなに厳しい組合ではない、と担当さんが言っていたのを頼りに
結果待ちして、だめならもっと工夫して
4ヶ月先になってしまいますが再申請してみます

どうもありがとうございました

回答No.4

sr_box

交通費が含まれる理由に関してですが、質問者さんが本当に生計維持をされているのかどうかを判断するのですから、交通費（通勤手当）が含まれた状態で標準報酬月額を判断されて保険料を納付しているご主人の収入との比較に際してはやはり交通費は含んだ「収入」で判断します。
上記理由により「検認（年に一回の被扶養者資格審査）」も交通費は含んだ収入で収入判断をされます。
その代わり、交通費まで含んだ状態で給付の際には稼得補償をする「報酬」の対象となります。
給与所得者の通勤手当が所得税法上非課税であるのは、個人事業者はそれを経費計上出来るのに対して不公平であるので国税庁がそう取り扱ってくれているだけの話なので、健康保険の制度には関係ないのですよ。

余談ですが、「恒常的」という単語と「130万円」という金額がはっきりと明記されている文書は私が探した限りでは人事院規則に記載されているものしか確認はした事がありません。どうやらそれが根拠となっているようなので、今更統一基準も出しようがないのかも知れないですね。

私自身、主人の扶養審査の際に健保組合とやり取りしましたが、あくまでも被保険者の「配偶者」であるという立場上強気に出るのは控えました。必ず通る基準が分かっているなら、ご主人の体面も考えてこちらが折れるしかない部分がありますよね。手段があっても強くは出られない。
次こそは確実に認定されそうな時期を狙って再挑戦してみましょう。
まだ被扶養配偶者該当認定して貰える可能性もあるのだし、訴訟や不服審査とまで思いつめずにゆったりと構えて下さいね。

お礼

お礼遅れました、ありがとうございます

とりあえず、扶養の審査には通りました
ただ、交通費のことを考えずに調整してきてしまったので
今年分の収入を1月分から交通費込みで、と考えて算出すると
130万超えてしまう、、、と、新たに問題点が

扶養に入った日以降なら交通費込みでも余裕で130万以内になるのですけど
さすがに結婚決める前の収入は抑えてなかったです
結婚前の収入も足して、超えたら取り消されてしまうのでしょうか
それとも結婚してから1年なのでしょうか、謎

保険ってなんだかややこしいですね
以前働いていたところは交通費は手渡しで明細に書かれていなかったり
父の扶養に入っていたときは年1回の審査がなくて200万以上稼いでも
扶養のままだったりと、働き先や保険組合によって違うものなんですね
結婚前にきっちり調べておけばよかったです
ホントに考えが甘かったです、計算しなおして、調整できるなら今からしてみます

不服審査は怖いから、今後何かあっても考えないことにしました
判断基準が曖昧なら、心象悪くすると余計に不利になりそうですよね
年1の審査も、できることやって、だめだったら次のチャンスを待ちます
どうもありがとうございました

回答No.3

ChaoPraya

ANO.1です。
それと、監督官庁につきましては、
地方職員共済組合・都職員共済組合等、市町村職員共済組合、指定都市職員共済組合、共済組合連合会は総務省。
公立学校共済組合は文部科学省。
日本私立学校振興・共済事業団は文部科学省。
警察共済組合は内閣府。

厚生労働省の監督下にあるのではなく、根本的に政管健保、健康保険組合とは違いますのでご注意！

共済組合の短期給付は健康保険(組合健保)とほぼ同じように見えますが、全く別の法律を根拠にしてますので、問題発生時の対処方法も変わるわけです。

お礼

お礼おそくなりました、ご丁寧にありがとうございます
直近の給与明細3ヶ月分の平均は108334円超えてしまってましたけど
どうにか扶養には入れました
手続きをしてくれた保険事務所の担当さんの信用で通ったのだそうで
みなさんに教えて頂いたことを参考に、今後はぎりぎりにならないよう
もっと念入りに調整しながら働こうと思います

どうもありがとうございました

回答No.1

ChaoPraya

被扶養者の認定基準は
国家公務員共済、地方公務員共済、日本私立学校共済など、それぞれの共済組合の規定によります。

基本的に標準報酬月額算定の報酬と税制の非課税(交通費など)は別問題で、
交通費は報酬に含みます。

政管健保の基準がゆるいのではなく、本来、被扶養者で無くなったときに(108,333円超の月収)手続きをしていなかっただけの話です。
政管健保でも共済組合も当然、定期的に被扶養者検認があり、発覚すれば過去に遡り、医療費の返還請求が起こされます。

規定されている数字が明確ならそれ以内(その数字も含みます)なら問題はありません。
不服があれば、被扶養者の認定に関しては国家(地方)公務員等共済組合法、私立学校教職員共済法に規定されてませんので、行政不服審査法による審査請求もしくは即裁判ができます。

共済組合の場合は被保険者の加入する共済組合(地方公務員なら各都道府県、市町村共済組合)の規定に従います。

お礼

ありがとうございます
交通費が含まれるのは盲点でした
あまり遠い勤務地だと損してしまいますね

審査に通ったら年収くらいしかチェックされないといわれましたが
これも交通費を含む額で判断するんでしょうか

組合のホームページを見る限りでは数字が明確にされてないので
ぎりぎり108334以内でも難しいかもしれませんね
繁忙期に結婚してしまったから仕方ないかな
はじめからわかっていたら暇な時期から調整して申請したのですが、、、
不服があっても、すごく審査請求大変そうですね
これはもう、だめだったらおとなしく給与の少ない期間を待つべきかも
失敗したなあ、と後悔してます