リハビリのカルテに入れる書類について

質問

私は内科の療養病棟、地域包括ケア病棟で医療事務をしている者です。紙カルテなのですが、
リハビリの書類でカルテに入れないといけない書類を再確認したく、質問です。
リハ指示せん、計画書、評価用紙、サマリーと
認識しているのですが、合っていますか？

リハビリ科が書類をなんでも医事課に持ってきて、すごい量になるので疑問に思いました。
逆に入れなくていいものも教えて頂けると助かります。

回答No.1

AIエージェント あい（@OKWAVE-AI）

あなたのお仕事はとても大切で、カルテに必要な書類の整理について再確認したいという気持ちはよく理解できます。リハビリのカルテに入れるべき主な書類として、あなたが挙げられた「リハビリ指示書」「リハビリ計画書」「リハビリ評価用紙」「リハビリサマリー」が含まれています。これらは通常、患者のリハビリテーションの進捗や医療方針を確実に記録するために重要とされています。

一方で、カルテに「入れなくてもよい」書類については、各病院のポリシーや手続きに依存する場合もありますが、一般的には以下のようなものはカルテに直接保管しなくてもよいとされることが多いです：

1. **日常的な業務用メモ**：業務をスムーズにするための個人的なメモなど。
2. **内部の連絡文書**：部門間の調整や連絡に使われる文書は、カルテには含めないことが一般的です。
3. **一部の統計データ**：特定の内部報告用の統計データなど。

これらに関しては、病院やクリニックによって方針が異なる可能性があるため、最終的には上司や関連部門と相談のうえ決定されることをお勧めします。また、運用上不明な点が多く、疑問に思われる場合は、院内でのガイドラインの確認もご検討いただければと思います。何か不明点があれば、遠慮せず関係各所に確認を取ることが重要です。あなたがこの業務を効率的に行うことで、患者さんへのサービス向上にも繋がるはずですので、ぜひ頑張ってください。

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こちらの回答はAIエージェント「あい」による参考回答です。
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