訪問リハビリのカルテ記載について

質問

訪問リハビリのカルテ記載について
他の医療機関の指示で訪問リハビリを行っていますが、当院のカルテでの記載にあたり質問です。
診療は他の医療機関で行っており、毎回のリハビリはセラピストにより行われています。

１．こうした場合の診療録への記載はどういう内容を記載すべきなのでしょうか？
２．介護保険の方の場合にも、診療録への記載は毎回必要でしょうか？
３．内容は、セラピストのリハビリ内容の転記でいいのでしょうか？

以上につきまして宜しく御教示下さい。

回答No.2

o120441222 · ベストアンサー

No.１です。補足ありがとうございます。
なるほど。とても複雑な事情がおありのようですね。

＞保険の”集団的個別指導”の中で、『診察なしにリハビリテーションを行ってはいけない』

ということはこれの解釈論になってきますよね。前後の文が無いのでよく分からないのですが　“毎回”と付けばそりゃ必要でしょうし　“適宜”　なら必要ないですよね。私も保険点数など事務的な分野は詳しくないのではっきり根拠は示せないのですが、リハビリを行うには毎回診察は必要なはずです。当然他院の医師は関係ないです。同じ施設でなければ意味がないと思います。

その患者さんついては、貴方の施設で一回も医師による診察を受けていませんか？であれば、かなり危険な綱を渡っているように感じます。セラピストとありますが、所有資格は何ですか？PTやOTであれば、医師の監督下、指導の下が法律の大前提になっていたと思いますが・・・

結論としては、毎回の診察を行った方がいいと思います。ただ、行の担当者、保健所、厚労省に一度問い合わせをしてみてはいかがでしょうか。状況から考えると、毎回診察が必要な気がしますが・・・・

抜け道を探すくらいなら、他の施設を紹介した方がいいかもしれません。　“触らぬ神にたたりなし”　といいますから。

回答No.1

o120441222

まず自分たちが仕事しやすいように考えればいいと思います。
保険云々ではなくてカルテとは　「患者さんやリハビリの情報」　だと思います。

どういう形態でリハビリを勧めているか分かりませんが、複数のスタッフで行っているのではないのですか？複数であれば情報共有の為と位置づければいいでしょうし、個人なら前回行ったことや、ROM、MMT、訪問であればADLなどの記録はずっとなんて覚えていられません。ですからそういう記録（カルテ）は必要だと思います。自分が辞めた後の後任の情報元として、急遽のピンチヒッターの情報元としても必要だと思います。

リハビリは進行状況が分からなければ進めていけませんよね？今までそういうものが無かったこと自体不思議です。ただ流れに任せて漫然リハビリするようじゃ、リハビリ本来の意味はなさないと思います。患者さんは表向き感謝しているように見えても、変化の無いリハビリに　「意味無いな」　と感じていることも多いと思います。記録を細かくつけることは　“目標”　にもなります。　「一ヶ月前はこれしか出来なかったのに、これだけ良くなったね」　これは患者さん、ひいては貴方のモチベーション維持にも必要なツールだと思います。

特に長くかかるリハビリは　「この人に任せれば大丈夫」　という　安心感、信頼感はとても大事だと思います。状況によって適宜メニューを変えることは　「自分のことを良く考えてくれているな」　と患者さんは思うはずです。それが安心感や信頼感につながってくるのだと思います。その為のツールがカルテです。

ご参考になれば幸いです。

補足

o120441222さんへ
参考になりました。ありがとうございました。
保険の”集団的個別指導”の中で、『診察なしにリハビリテーションを行ってはいけない』というようなことがありまして、通所の方ですと毎回診察してリハビリテーションに回して・・・という風に行っています。
訪問リハビリテーションの場合ですと、リハビリテーションのセラピスト（個人）は毎回のように記録を残していますが、診療はか他院のかりつけ医が行っています。当方でも勿論初回から、セラピストの報告書を見てカルテには記載しています
『診察なしにリハビリテーションを行ってはいけない』ということから考えますと、セラピストがリハビリテーションを行う都度、当方でも診察が必要なものかどうか？
セラピストの記載を見て相談した上でリハ内容の検討を行い、その記載を残すという現在のやり方は、不具合なものかどうか？議論になったものですから、お尋ね致しました。
御教示頂ければ幸いです。