返戻について教えてください。

質問

レセプトの返戻のことで質問です。調剤事務をしています。
レセプトのことなんですが、以下３つのパターンの差がいまいち分かりません。

１．返戻が郵送で送られてくる場合
２．電話で返戻を受けて頂けますか、と連絡がある場合
３．郵送で送られてきて、返戻を受ける・受けないという項目が選べる場合

最近医療事務として働きだし、まだ未熟で基本的なことも上辺だけしかわかっていません。
この３つの違いがわからず、どうして同じような手順じゃないのかもよくわからない状態です。
単純に請求している団体が違うからでしょうか？

あと、返戻は断れるとも聞きますが、詳しく教えてもらえないでしょうか。

基本的な質問で申し訳ありませんが、よろしくお願いします。

回答No.1

Dr-Field · ベストアンサー

保険証に関しては、ほとんどの医療機関サイドの対応として、次の2点を行っています。
・保険証の本状を確認すること。患者が保険証のコピーを持ってきても、それはあくまでコピーであって、保険請求に関しては何らの効力を持ちません。ただの紙切れと同じ扱いであること。
・受診の都度保険証を確認できればいいが、現状では月に1回の確認で構わないとされていること。

それを踏まえて、例を示します。

(1)9/30に資格喪失をして10/2に保険証を回収したが、10/4初診のレセプトが来ているように、完全に医療機関が当該保険証を見ていないことが想定される場合。
→１．返戻が郵送で送られてくる場合にあたります。

(2)9/30に資格喪失して10/5に保険証を回収したが、回収前の10/2にその保険証で受診した場合。この場合、医療機関は当該保険証を見ていますし実質的に無効な状態であることを知らないですから、保険者が一応聞いてきます。それが２．や３．です。
国保は「２．電話で返戻を受けて頂けますか、と連絡がある場合」が多く、社保は「３．郵送で送られてきて、返戻を受ける・受けないという項目が選べる場合」が多いです。

「返戻は断れるとも聞く」→上記(2)のケースですと、医療機関にミスはありませんので、この場合は返戻を断っても構いません。
特に、患者側から保険証が変わる旨の申し出がなく、以降来院が途絶えている場合、当医院では返戻を拒否しております。

調剤ですとちょっと違うかもしれません。というのは、処方箋に書かれている保険証の情報だけが頼りですから、発行元医療機関で間違っていればそのまま間違った請求とならざるを得ませんから。

お礼

社保・国保によって違ったりする時もあるんですね。勉強になりました。
詳しい説明をありがとうございました。よくわかりました！