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健康保険の扶養外し忘れによる医療費返還
- 健康保険の扶養外し忘れによる医療費返還について詳しく解説します。
- 扶養を外す手続きをする必要がありますが、医療費の返還も必要です。
- 国民健康保険への加入も考慮しなければなりません。
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長いですがよろしければご覧ください。 ------- 回りくどくなりますが、まずは「【公的】医療保険（いわゆる健康保険）」の制度全般についての説明からさせていただきます。 現在の「公的医療保険」制度では、「無保険者」を出さない仕組みとなっているため、「職域保険の健康保険」の資格を失うと、【法律上は】市町村が運営する「国民健康保険（市町村国保）」の資格を、自動的に、取得することになります。 『国民皆保険』 http://kotobank.jp/word/%E5%9B%BD%E6%B0%91%E7%9A%86%E4%BF%9D%E9%99%BA 『職域保険（被用者保険）』 http://kotobank.jp/word/%E8%81%B7%E5%9F%9F%E4%BF%9D%E9%99%BA しかし、現状、保険者（保険の運営者）同士は横のつながりがありませんので、住民自身が「（前の保険の）資格喪失から14日以内」に届出を行う義務があります。 市町村国保の保険料は「被保険者」の前年所得【など】によって決まり、年度途中の資格取得の場合は「（市町村国保の年度末の）3月までの月数÷12」×「年間保険料」の「月割り」になります。 『国民健康保険の計算・算出方法』 http://sky-tree.net/ins/calc.htm （参考） 『国民健康保険法』 http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S33/S33HO192.html >>（適用除外） >>第六条 前条の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する者は、市町村が行う国民健康保険の被保険者としない。 >>五 健康保険法 の規定による被扶養者。… >>（資格取得の時期） >>第七条 市町村が行う国民健康保険の被保険者は、…前条各号のいずれにも該当しなくなつた日から、その資格を取得する。 （引用者による抜粋） （河内長野市の場合）『国民健康保険への加入など、届け出について』 http://www.city.kawachinagano.lg.jp/kakuka/kenkouzoushin/hokennenkin/gyoumu/hokumin_hoken/shikumi_kanyu/todokede/todokede.html ※「市町村国保」は各市町村が保険者なので、条例などによる違いが大きい制度です。 ----- ○「職域保険の健康保険」の「被扶養者」制度について 「職域保険の健康保険」の「被保険者」の家族は「月々の保険料負担なし」で、（被保険者の加入する）健康保険に「被扶養者」として加入できます。 ただし、「保険料負担がない」のでそれなりに厳しい要件を満たさないと「被扶養者」としては認定されません。 「認定の要件」は各保険者が、「健康保険法」に規定されている「主としてその被保険者により生計を維持するもの」という文言に従って独自に定めています。 ですから、「被保険者が主としてそのものの生計を維持していない」と判断されると「被扶養者」とは認定されません。 ただし、国から出されている以下の通達を逸脱する保険者はありません。（裏を返せば、逸脱しない範囲で要件には違いがあります。） 『［PDF］収入がある者についての被扶養者の認定について』 http://www.itcrengo.com/kitei/1-5nintei_kijun.pdf 『あなたも入るかもしれない？協会けんぽって何』 http://trendy.nikkeibp.co.jp/article/column/20081001/1019299/?rt=nocnt 『健康保険（協会けんぽ）の事務と手続等』 http://www.nenkin.go.jp/n/www/service/detail.jsp?id=1964 『けんぽれん＞よくある質問』 http://www.kenporen.com/faq/index.shtml （味の素健康保険組合の場合）『被扶養者の認定について』 http://www.kenpo.gr.jp/ajinomoto-kenpo/contents/nintei/index.html 「被扶養者」の認定・削除の届出は、ともに「被保険者」の【自己申告】にまかされていますので、保険者への届出が遅れた場合は「遡及削除」となる場合があります。（どのような対応となるかは保険者によって違います。） 「遡及削除」となった場合は、その間に支給を受けた医療費の返還が必要になりますが、保険者が請求できるのは時効にかからない2年以内の医療費に限られます。 また、遡及削除となれば、「被扶養者の資格を失った日」が「市町村国保の資格取得日」となるので、保険料も資格を取得した月から発生します。 ただし、遡及して賦課できるのは、「保険料方式」は2年、「保険税方式」は3年となります。 『国民健康保険―保険料に関する基本知識―保険料方式と保険税方式』 http://kokuho.k-solution.info/2006/04/_1_126.html なお、「被扶養者」として加入していた健康保険の保険者に返還した医療費は、当該市町村が、「被保険者の申請理由を、やむを得ない事情であると判断した場合のみ」時効にかからない医療費が「療養費」として支給されます。 『療養費とは』 http://kokuho.k-solution.info/2006/05/_1_36.html 『被扶養者資格が遡及して取り消された(10)療養費支給申請の遡及』 http://ameblo.jp/personnelandlabor/entry-11323483216.html （参考） 『国民健康保険―保険料が安くなる制度―保険料の軽減制度』 http://kokuho.k-solution.info/2006/04/_1_29.html 『国民健康保険―保険料が安くなる制度―保険料の減免制度』 http://kokuho.k-solution.info/2006/04/_1_1_1.html ※「法定軽減」の軽減割合も全国一律ではありません。 （北見市の場合）『国保上の世帯主変更について』 http://www.city.kitami.lg.jp/docs/2011020200019/ ※間違いないよう努めていますが、最終判断は【必ず】各窓口に確認の上お願い致します
お礼
大変、詳しいご回答ありがとうございました。知りたいと思っていた内容はおおよそ理解できました。できるだけ、速やかに手続きをしたいと思います。ありがとうございました。