是正処置報告書の書き方

質問

会社の現場の上司に是正処置報告書を書く用に言われ
　書いたのですが、突き返されました　内容は

（不具合内容）
１、２０Aを積んである山に１５Aが混入している（箱単位）
２、１５Aの箱の中に（２０個入り）２０Aが１個混入している。

（製造原因）　ここから私が書きました
1、箱の並べ替えをした時などに混ざったか
1,2、　バリ取りをしている時15Aから20Aの切り替え時に混ざったか
2、修正品等が混ざったか

（流失原因）
1、表示カードを良く見ずに積んでしまった
2、バリ取り工程で混じってしまった

（恒久対策）
1、表示カードを良く見、品物を20Aか15Aか確認して積む
2、15Aと20Aを混ぜてバリ取りはしない区切ってバリ取りをする

（歯止め文章化）
共にバリ取りが１箱完了したら中を指さし確認しバリ取り完了品を完了品置き場から組み立てに入れるときに再度確認をする（ダブルチェックをする）

と書いたのですが
幼稚園レベルの内容　ISOの取っている会社ですよと言われました
何処をどう変えていいのか解りません
どうかご指導お願い致します

回答No.2

0529tsuchiya

品質保証部門に所属している者です。

まずは『発生原因』の真因を究明してください。あなたの報告書の場合ですと『製造原因』。
なぜなぜ分析を試してみてください。

1.何故箱の並び替えで混ざるのか？
1.2.何故切り替え時に混ざるのか？
2.何故修正品が混ざるのか？
といったように、なぜ？なぜ？なぜ？と繰り返して行くと真因にたどり着きます。
http://www.management-dynamics.co.jp/nazenaze.html

真因にたどり着いたら、それを排除する対策を考えれば良いです。
避けて欲しい対策は『チェック』『確認』です。
何故かというと『チェック』『確認』の作業の前に既に『混在』が発生しているからです。

上司のあなたに対する『幼稚園児』という言葉に不快感を覚えます。
上司自らを無能と証明しているようなものです。

回答No.1

isoworld

ISO 9001の主任審査員をしていますが、確かにあなたの是正処置案は失笑もの（幼稚園レベル）です。是正処置は再発防止とも言われ、今後は似たような問題（つまりありとあらゆる混入）がどの種類の製品でもどの職場でもどの工程でも何時になっても、いっさい生じないようにしなければなりません。

（製造原因）
　ここに書かれた「製造原因」は原因ではなく、不具合の症状・状況を言っているのにすぎません。しかも推定の域を出ておらず、真実が特定できているとは言えません。ここでは不具合が発生した経緯・経過・背景、不具合の状況・症状・状態を説明するのではなく、なぜこのような結果（混入）になったのか「管理の仕組みのまずさ」を突き止めて、それを原因として指摘しないとダメです。必要なのは結果を導いた原因です。結果や途中経過を書いてはいけません。

（流失原因）
　上記と同じです。具合が悪かったこと（状況）を書いてもダメです（混じってしまった…というのは、まさにいま問題になっている結果ですよね）。そのような結果（混入）をまねいてしまった「管理の仕組みのまずさ」を突き止めて、それを原因として指摘することです。それを行った作業者のミスを原因にしてもいけません。人的なミスを原因に掲げてはいけない（適切ではない）のです。

（恒久対策）
　ここは上記の「原因」を適切に見極めたうえで、その原因（管理の仕組みのまずさ）を取り除くのが再発防止（是正処置、恒久対策）になります。「確認して積む」のも「区切ってバリ取りをする」のも、作業者の注意力や規律に依存しているわけですから（人は必ずミスを犯すものですから）再発します。ですから人（の注意力や規律）に頼るのは恒久対策にはなりえません。
　問題を起こした本人はしばらくは注意しているでしょうが、やがて注意力は薄れ、規律も緩み、また同じミスをする可能性がありますし、他の職場の人や後から入社してきた人には伝わらないでしょう。だからこれではダメなんです。
　会社の仕組みとして、時と場合と人に限らず、同じ不具合を出させないようにするのが恒久対策です。

（歯止め文章化）
　「ダブルチェック」は大して効き目がなく、確実な歯止めにはなりません。先に書いたように人間は必ずミスをしたりサボったり気がゆるんだりしますから、二重チェックをしても三重チェックをしても、やがて効き目は薄れてきます。それに人手をかけるとそれだけ作業工数がとられコストアップの原因にもなり、好ましくありません。人の注意力や規律に依存する対策はダメです。仕組みの改善を図るべきです。
　混入が生じえない仕事の仕組みにすることです。

お礼

とても解りやすい説明ありがとうございます
すごくためになりました。

又解らないことがありましたら、ご指導お願い致します