医療費についての質問です。

質問

昨日、二か所の医療機関に行きました。

二つとも診療所になります。

まずは、予約を入れてあったレディースクリニックへ。２月末に受けた頚がん検診と血液検査の結果を聞きに行きました。結果は、がん検診は問題なく、貧血は数値が低かったため、鉄剤を２１日分処方されました。

そして、２つ目は内科へ。予約はしていないが受診できるか、電話で確認したうえで行きました。
こちらは１月以来の受診になりますが、毎回出してもらっている逆流性食道炎の薬が切れてしまったので、ドクターと話をしたうえで、継続で一か月分を処方してもらいました。

ちなみに二箇所とも院外処方で、診療時間内に行っています。

今まであまり気にしていませんでしたが、同じような診療内容で支払った額が３倍弱違ったので、理由を知りたく質問させていただきました。

医療費に詳しい方がいらっしゃいましたら、是非教えてください。

『レディースクリニック』
再診料　明細書発行体制等加算　70点
外来管理加算　52点
投薬　68点
↓
保険一部負担金（支払額）　570円

『内科』
初・再診料　122点
医学管理等　225点
投薬　133点
↓
保険一部負担金（支払額）　1,440円

医学管理加算とは？投薬の点数の違いは？
よろしくお願いいたします。

回答No.1

habburu · ベストアンサー

修行中なので想像の範囲でお答えします。
私は、逆流性食道炎が特定疾患療養管理料の対象になるのかはわかりません。
でも点数から行くとなっているようなので、その前提で行きます。
内科の初・再診料は、再診だったら69点なので
外来管理加算52点と明細書発行体制加算1点が含まれているのかも
しれません。
医学管理等225点は、診療所で特定疾患療養管理料を算定した点数のようです。
http://sites.google.com/site/shinryoutensuu2010/ikasinryouhousyutensuhyou
お医者さんが、病気の治療計画を立てて、運動・食事など生活上の注意を
指導・助言したらとれるものです。
投薬133点は、院外処方せん68点に特定疾患処方管理加算65点を
加えたものだと思います。これは逆流性食道炎が特定疾患だとすると、
それに対してのお薬一か月分なら筋が通ります。

お礼

アドバイスをいただき、有難うございました。
医療費の内訳なんて考えた事がありませんでしたが、今回とても勉強になりました。

私は確かに「逆流性食道炎」とドクターから言われたんですよね・・・
「逆流性食道炎」の冊子を手渡されて帰ったくらいですから。

お返事をいただいてから調べたところ、逆流性食道炎は特定疾患には入っていませんでした。
胃炎は一覧に載っていました。

とすると、点数を稼ぐために、レセプト上での私の診断名が「胃炎」で提出されている可能性があるのかしら？！　なんて、疑心暗鬼になってしまいました。

そういうこと、意外に行われていそうですよね・・・

回答No.4

mtmonkey

医療機関からみれば馬鹿らしいのですが、薬の副作用対策でだした補助薬に対しても、支払機関は病名がないと査定します。
今年からはレセプトも電子化され、画一的な対応が以前よりも増えました。
医療費削減のためだそうですが、患者さんのためによかれとおもってやっている医療機関もあれば、儲けるために嵩上げするところもあるということですかね。

回答No.3

tokmei

薬局で、なんという薬を貰っていますか？
逆流生食道炎は、225点（特定疾患医学管理料）の対象ではありません。65点;特定疾患処方管理加算も対象外です。計算できません。
しかし、本当に逆流性食道炎だけですか？告げられていないだけで、胃炎とかの薬が併せて出ているのではないですか。
明細書を確認するより、薬を確認してください。薬によっては225点も、65点も計算できるからです。

お礼

有難うございます。
たしかに処方されている薬は「プロテカジン」という胃薬です。
ということは、告げられてはいませんが＝胃炎になるのでしょうか？

医療費の算定方法って複雑なんですね・・・
今回、勉強になりました。

回答No.2

-antsu-

まずは、領収証と一緒に診療明細書をもらってください。
病院・診療所によっては、何も言わずとも渡すところや
「希望する場合は窓口へ」と掲示されていることもありますが、
昨年より発行が義務付けられています。

診療明細には、診療の行為と加算項目などが
記載されており、点数の記載は病院によって異なりますが、
加算項目がわかれば、どこがおかしいというのが
おおよそわかります。

他の回答者さんもおっしゃているように、
内科の医学管理等という部分は、
特定疾患療養管理料の点数の可能性が高く、
逆流性食道炎は対象外であるため、
他になんらかの疾患名が主病名としてつけられているか
計算時の間違いといった可能性があります。

また、投薬についても、もしかすると
同じく特定疾患が主病名となっている場合、
２８日以上の投薬があった時に６５点を算定でき、
《特定疾患処方管理料（長期投薬加算）》
これが算定されている可能性もあると思います。

診療明細書を見れば、算定されているかどうかが
わかると思いますよ。

お礼

有難うございました。
明細書というのは特に発行されず、領収証の下に各項目の点数が書かれているものをいただきました。

ドクターからは「逆流性食道炎」と言われたのに、主病名が胃炎にされることはよくあることですか？確かに処方された薬は、「プロテカジン錠」という胃薬なのですが。