交通事故に健康保険は適用される？

質問

漫画「カバチタレ」第８巻を読んでいたら、病院の事務局長が交通事故の被害者に「交通事故には健康保険が使えないので、治療費の１００％負担が必要」と言っている場面がありました。
これに対し、主人公の行政書士は交通事故でも健康保険は使えると主張し、結局、保険を使って３割負担で済むことになりました。
ということは、事務局長が言った、交通事故には健康保険は使えないというのは全くのウソなのでしょうか、それとも、条件付きで使えるということなのでしょうか？
また、交通事故の場合、患者の方が病院に「健康保険を使います」と言わないと、全額自己負担になってしまうのでしょうか。

他方、TVドラマ「ブラックジャックによろしく」では、交通事故の場合は病院側が自由に治療費を決められるので、交通事故の急患しか受け入れない病院というのが出てきましたが、これは、交通事故には健康保険は使えないということを前提にしたものではないでしょうか？

このサイトでもたびたび、交通事故に健康保険は使えるという回答が出ていますが、上記についてはどのように考えれば良いのでしょうか？

回答No.10

ninjinsan · ベストアンサー

回答者の中には専門家の方もいらっしゃるようでお恥ずかしいのですが保険学を専攻したものとして診療報酬のウンチクを述べさせてください。

質問を提起されていますので、まずは回答から申し上げます。【交通事故でも健康保険は使えます。】

では一体病院や医院では「使えません！」と言い出すのでしょうか？！。
実はこの問題は色々な歴史と利害が絡んでいます。
以下、ご説明いたします。

昭和33年医師会と厚生省の話し合いで決まった一点単価は当時10円でした。
昭和34年には、労災事故の場合は一点当たり12円。
この頃は医師会のボス竹見会長と国の単価交渉は激しく、「まるで喧嘩だ」と語られるほどでした。

自由診療の場合はあくまでも自由価格。
10円より20円の方がイイ！。
当然の流れが瞬く間に全国の医療機関に広がりました。
裁判でも医師会でも厚生省内部でも色々議論を重ねて、落ち着くようになったのは1990年半ば頃です。＜現在でも健康保険を拒絶する医療機関はまだ残っています＞
保険会社や国としてはたまったものではありませんでした。保険財政が一気に赤字に転落したのです。当時の自由診療の点数は20円前後でしたから当然保険会社は悲鳴をあげたものです。保険料の値上げが叫ばれるようになると大蔵省もだまって見ているわけにはいかず、厚生省に働きかけをしました。
「健康保険の適用を断らないように指導して欲しい！」と。
内部審議を重ねて厚生省は2年後、全国の医療機関に通達を出しました。
内容はといいますと、「患者側より健康保険の提示があった場合は健康保険点数で診療をおこなうように！」と。
それに対抗するように医療の事務方は通達を見てこんな考え方をしたそうです。「この通達には罰則規定がない！・・・だったら・・・。」
（以下）

＜もし健康保険を使わなかった場合＞
(1)自由診療となります。
病院など医療機関は患者さんに対して自分達が行った診療に対して報酬として1点10円～20円又は25～30円などある意味自由に設定できます。（実態は平均して20円程度です）つまり自由診療は甚だ利益を生む報酬なのです。
(2)自賠責保険の死亡以外の最大の支払枠は120万円です。小さなケガはもちろん、打撲なら腕の骨折程度も大凡この120万円という枠でまかなえます。すると健保使用を強行に訴えていた損保までもが病院や患者さん達と同じように高額賠償事案を除けば自由診療を認め始めました。
(3)自由診療は適正な治療がおこなわれたか？、という審査の対象外となっているためかなりいい加減治療をしても騒ぐ人はまずほとんど居ません。上段(2)の理由のためです。

＜健康保険を使った場合＞
(1)規定の一点10円という報酬に縛られます。しかしここにはカラクリがあります。健康保険証の提出は健康保険組合（市町村の国保と取りあえず思ってください）から医療機関にお金が支払われます。そして健康保険組合は自賠責からお金が補填されます。
そしてこの報酬順送り作戦は病院側の一人儲けを防ぐことになります。患者・健康保険組合・自賠責保険は共同して全体の利益と相互の利益を守ることになります。「健康保険は使えません」と患者に平気で虚を言う悪しき儲け体質はここに一つの終止符を迎えることになりました。通達から10年の年月の時間がながれましたが・・・。
しかし24時間体制の医療機関や救急体制を敷いている良心的な病院などは、甚だ利益の薄い治療をする事になり実態としては救急は赤字でやっていられない！とドンドン民間病院では救急体制を止めていきました。そんな社会現象を引き起こした事も事実です。

(2)損保会社としては自賠責の120万円以内で納まる事故なら自由診療を見ぬ振りをしていた方が事務量が半分で済みます。大蔵省の通達も損保会社に出ましたがなかなか改善されないのが実態のようです。＜ある意味、保険会社とは実に勝手なものです。＞
最後になりましたがこの「健康保険は使えません」という問題のフレーズは、当時の医師会会長の武見太郎氏の敷いた医療最優先主義の亡霊と言われ、今でも我が国の医療には閉鎖的で高慢な部分を残していると言われる初因の言葉と言われています。
しかし事実、武見太郎という人物は当時の吉田茂首相の親戚であり、各選挙区にある医師会という応援団を背景に激しく選挙活動に力を入れた人物でもありました。医療のためとはいいながら実際は政争に巻き込まれた無垢な医師という評もあながち間違いではないのかもしれません。

質問にもろくに答えず長々と愚言を並べてしまい不愉快な思いをされたことと思います。質問者並びに回答者の皆様に心よりお詫び申し上げます。＜一＞

お礼

詳細な説明をありがとうございました。

現在の制度に至る背景もよく理解できました。

回答No.12

goethe

NO.10の方の回答はすばらしいですね。私も勉強になりました。

さて、私なりの対策を回答をさせていただきます。

もし交通事故による怪我で診療を受ける場合、医師の態度がかたくなでやむをえないときは、いったん自由診療に同意してみましょう。

診療後、報酬の請求は、おそらく請求金額のみ書かれた紙切れを渡されて終わりです。

そこで「えっ、こんな請求書じゃ払えませんよ。少なくとも、社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険団体連合会にも通用する位の明細を示してくださいよー。」と驚いてみせましょう。

いい加減な請求なら、支払基金や連合会も支払いはしません。もちろんあなただって支払う必要はありません。

1点当たりいくらで計算するかについても、事前の合意はありませんので、明細書提出時点以降にじっくりと粘り強く交渉しましょう。

いかがでしょうか。もし機会があれば試してみませんか。少なくとも私はそのつもりです。

お礼

この場を借りて、お礼を書けなかったみなさんに感謝お礼を申し上げます。

交通事故はいつ遭うかもわからないので、事前に保険制度を確認しておくことは大切だと感じました。

回答No.11

gon1234

健康保険を使えますよ。厚生省も「交通事故でも健康保険が使えることを被保険者に広く知らせるように....」との通達を出しています。死亡した場合は「埋葬料」まで保険負担できます。

医者が断る理由は「お金」のためです。医者に「交通事故では健康保険は使えません」といわれたら、その場で厚生省に電話確認するのもひとつの手ですね。

ちなみに、回答者の中に「２万円払った」という方がいましたが、いまからでも請求できる可能性があります。

もうひとつ。自分が被害者の場合は健康保険を利用することで賠償請求額が当然減ります。

回答No.9

noname#13482

お礼の中に質問部分がありました。
実際にそのようなケースになりうることは考えられます。その場合医療機関側がどうしても同意しないときはそこの医療機関では使えないでしょう。あきらめるか健康保険の使える医療機関に移るかの選択になると思います。しかしその場合も既に当該医療機関において発生している治療費等には健康保険が適用されません。

回答No.8

Pigeon

こんにちは。
是非健康保険を使って欲しいと思います。
そもそもは損害賠償の問題なので、加害者が全て払えばいいだけの話なのでどっちでも良いかなと思えなくはありません。
しかしながら、まず医療費の総額に相当違いが出てくる事を覚えておいて欲しいと思います。保険診療であれば１点１０円と決まってますが、自由診療では公立病院でも１５円取っていたり、２５円位は普通で、中には４０円位のぼったくりも！？同じ処置をしても儲かるほうを選択する病院が如何に多い事か。（自分の地域だけかもしれませんが。）
ここで健康保険を使う（第三者加害行為による届け出は必須）と、１点１０円なので医療費トータルは少なくなります。健康保険側は通常自賠責に求償しますので、自由診療の場合も、保険診療の場合もお金の出所は加害者の自賠責保険になります。健康保険を通すと医療費が安くなると言うのが今回の回答のポイントです。
「交通事故で健康保険は使えません」は偽りなんですが、医師会名で堂々とポスターの貼ってある病院もあります。（この場合是非保険診療の名称は返上して頂きたい。）旧厚生省時代の通達でも健康保険で診療するよう出ているのですが、、、
さて、被害者側では治療だけ受けられれば自由診療か保険診療かが全く関係ないかと言えばそうでもありません。人身事故の場合、相手方の自賠責保険が先に使われますが、１２０万円と言う限度があります。この限度には治療費、通院費、休業損害、慰謝料全てが含まれます。１２０万円の枠全てが治療費で消えると他の項目は自賠責からは出ない事になります。自賠責保険は無過失主義であり怪我した人が被害者という考え
方の保険です。自賠責の枠内で全て完結するならあまり大きな問題は無いでしょう。それを越えるとばっちり過失相殺されますので、自分の過失の度合いによって受け取りが減ります。特に自分にも多少の過失があるなら健康保険の使用が良いです。
また、昨今人身傷害補償付きの自動車保険に加入の人も増えています。話し合いが平行線辿るとか、自分に過失が多いとかであれな重宝する補償ですが、約款そのものに健康保険使用を謳っている会社もあります。自分の保険を使いたいのに病院が受け付けないばっかりに使えないでは大変お粗末です。保険会社にも協力してもらって健康保険に切り替えないとならいでしょう。
自賠責保険は車検時に強制加入させられる保険です。医療費トータルが押さえられるなら巡り巡って自賠責保険料の値下げに繋がり、多くのドライバーの利益になります。

回答No.7

akashiori

使えますよ。
ただし、第三者加害ですので、加入しておられる健保組合に所定の届出を行うことが必要です。
悪いのは加害者だ→健保組合は立替負担を行う→健保組合は後で加害者に立替分を求償する→求償の機会を失わせないため被害者は健保組合に届出を行う必要がある、こんな図式です。
以前は保険でカバーされる治療に制限があったため、保険を使わず自由診療で治療を受けた方が十分な治療を受けられるという状況がありました。しかし、その後に保険でカバーされる治療の範囲が広がったため、自由診療との違いは少なくなりました。ですから、今では「保険を使ったら十分な治療を受けられない」ということはありません。
あとで加害者に請求できるとしても、怪我が完治するまでの自由診療分の治療費を全額立替負担するのはとても辛いものです。加害者と被害者の双方のためになりますので、合理的な時期に保険適用に切り替えた方が良いと思いますよ。
なお、交通事故のケースで保険適用の入通院は受付けないと明言するのは好ましくない医者であり、まともな治療をしてもらえる保障もありませんので、さっさと転院なさった方が賢明です。

お礼

届出という手続が必要なのですね。

「カバチタレ」の中でも、治療中で治療費が確定していないこと、過失割合が決まっていないことから、保険がおりず、治療費を全額自己負担しなければならないという厳しい状況が描かれていました。

回答No.6

keisukekun

「健康保険が使えるかどうか」については、＃５の回答で良いでしょう。
そのお礼のなかで『病院で仮払い治療を断られると、被害者はいったん治療費を自己負担し、後から保険会社から治療費を受け取るという形になるのでしょうか。』という質問をされていますので、それに対してアドバイスを！

今回の事例のように、加害者が車で被害者が人という場合は、無保険車でない限り「自賠責保険」から治療費が出ます。
よって、一般的には治療を受ける時に次のことが明確になっていれば、病院は被害者に治療費を請求することはありません。
(1)加害者の連絡先がわかっていること
(2)自賠責保険が付保されていること

会社で事故対応の仕事をしていたことがありますが、少なくとも私は被害者が治療費を立替払いするというような事例を見たことも聞いたこともありませんでした。
「相手の保険で」と主張すればいいのではないでしょうか！

回答No.5

tds2a

交通事故にも二種類あります。
第三者傷害＝加害者がある交通事故
本人過失傷害＝加害者のない交通事故
前者は健康保険の適用は出来ませんが健康保険で治療することもあります（健康保険仮払い治療）。
このような処置を健康保険を使えると誤解しえる問題と思います。
この場合は治療費は加害者が加入している保険会社に請求しますが普通の病院では健康保険の仮払い治療は断ります。
後者は本人の健康保険で治療する以外の方法はないことです。

お礼

「カバチタレ」では、加害者が車、被害者が歩行者の話です。
病院で仮払い治療を断られると、被害者はいったん治療費を自己負担し、後から保険会社から治療費を受け取るという形になるのでしょうか。

回答No.4

noname#13482

質問はどの部分でしょうか。

単純に「交通事故の場合健康保険は使えるのか」という点が質問だとすると、回答は「使うことはできます」となります。
ただし、健康保険を使うことを拒否する医者・医療機関があるのも事実です。

お礼

ご指摘の点が質問の主旨です。

健康保険を使うことを病院から拒否されても、漫画のように、自分は健康保険を使うと強行に主張はできるのでしょうか？

回答No.3

daytoday

＃１の回答は分かりにくいかも知れませんが，かなり正確です。
　通常，交通事故は第三者行為に該たり，健康保険を使うべきでないものとなりますが，例外もあります。
　詳細は参考URLをご覧ください。

　また，自由診療については次が参考になると思います。
http://www2f.biglobe.ne.jp/~k-m/workroom/opinion3.html

参考URL：

http://www.jcoa.gr.jp/siten/content/koutuuziko.html

お礼

回答ありがとうございます。
参考URLをさらっと読んでみましたが、かなり複雑なようなので、じっくり読んでみます。

回答No.2

rickman

私はバイクで車に突っ込みました。幸い怪我はたいしたことありませんでしたが。
救急車で運ばれました。
レントゲンを何枚も撮られて「異常ないです。」
精算のときになって保険証を出したら「事故は保険が利きません。2万2千円です。」
正直あごが落ちましたね。頼んでもいないレントゲン勝手にばんばんとりやがってぇぇ！って気持ちでしたが何も言い返せず払いました。

ちなみに後ろから警官二人やってきて「大丈夫ですか？では現場検証へ。」
とほほ、、生まれて初めて救急車とパトカー乗りました。

お礼

まさに漫画にあったとおり、「保険は利きません」と言われてしまったのですね。
本当にこの説明が正しいのか、この場で解決していきましょう。