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交通事故の健康保険診療について
こんばんわ。 何回かこちらのサイトで有難いアドバイスを頂いています。 そして、そのアドバイスにより病院を転院したばかりです。 ただ今回の質問は病状についてではなく、健康保険使用についてなんです。もし、お分かりの方がいらっしゃいましたらアドバイスお願いします！！ ☆現状☆ ・脳外科ではCTにより異常なしふらつきは自律神経から→転院し、現在めまい外来にて診療開始（健康保険を使用して受診） ・整形外科にて尾てい骨骨折の治療中（もうすぐ終了） ・警察への診断書には＜頭部打撲、頚部捻挫、両股関節打撲、第三仙骨骨折＞とありました。加療期間は1ヶ月でした。 ・健康保険治療にしようと思ったのは、相談に行った行政書士から「健康保険治療にしたほうがいい」とのアドバイスによります。 ・相手の損保会社に連絡したところ、「それは大丈夫です。では、こちらから連絡しておきます。」→「6月はすでに請求済みなので不可、7月から保険診療で大丈夫。転院されるのでしたらそちらの病院も知らせてください」との事でした。→報告済みです それ以降、何の疑問も持たずに転院した病院での検査を待つ日々なのですが、何気にこちらのサイトで健康保険使用の治療について読んでいると治療内容が保険診療と自由診療とでは違うとの事。 私の事故では過失割合が10:90（自分では0:100だと思っているのですが）だろうと行政書士から言われ、過失割合がある場合、治療費の負担もすることになるので、今のうちに保険診療に変えておいたほうがいいとのアドバイスでした。 事故内容としては私が自転車で青信号の歩道を走行中、後ろから来ていた自動車が右折する際の不注意での側面衝突事故です。 http://daikai.net/kasitu/kw_10.html 57の場合に近い http://www.jiko-online.com/jiba3.htm 165の自転車の場合に近い ＊ただ、自転車で歩道を走行すること自体が違反になるの（自転車走行用はなし）で－１０ということだと聞きました。（つまり、手で自転車を押しながらわたるのが正しいそうです） 2週間入院した後、通院は10回に満たないです。（現在で1ヵ月半経過しているくらいです） 心配なのは、保険診療により適正な治療が受けられない可能性があるのか？という事です。 現在診察したばかりですし、脳、頚髄、腰のMRIに頚動脈エコー、脳波、めまいの検査、耳鼻科検診を受ける予定です。 病院には交通事故と伝えていたつもりが伝わっていなかったらしく（院長先生にしか言わなかったからだと思いますが）、後ほど保険会社から直接払いになりますので次回同意書記入をお願いされただけでした。 加害者は事故直後母に、任意保険には入っているといっていたそうですが、保険会社が加害者と一緒に見舞いに来たときには自賠責保険のパンフレット（？）と休業補償用紙と同意書2枚しか置いていきませんでした。 なので、もしかしたら自賠責のみで治療することになるのかな？と思った（行政書士から言われるのはそういう意味だと思いました。あんまり説明は無く、ただ今後後遺障害が残りそうなので、その為にも健康保険治療にしたほうが良いとのことでした）んですが、治療が終わってから「この治療は保険では適用していないため、自由診療になります」とかの場合があるのでしょうか？ 一応、社会保険庁に問い合わせをした時には「では被害者の方に記入して貰う用紙があるのでそれを送ります」としか言われなかったので、何の疑問も持たなかったのですが、内容によっては認められない場合のあるということかな？とこちらのサイトで読んでいると心配になってきました。 そこで、交通事故に遭い、最初は自由診療だったけれど、途中から健康保険治療にした場合、後で治療費を払わなくてはいけなくなることはあるのでしょうか？ 又、その場合、相手の損保会社に請求できるものなのですか？ もしくは、自由診療と健康保険診療は出来ないということで、治療自体ができなくなってしまう場合があるのでしょうか？ そして、一番不安なのが、万が一「脳脊髄減少症」になってしまっているとしたら。。。。？ という事です。この治療は保険がきかない自由診療のみだそうです。 今はめまいは大分楽に感じますが、それは自律神経の薬や筋肉をほぐす薬が効いているからという事だと思います。 めまい自体はなくなった訳ではないですし、症状としては似ているため区別がつかない為、不安は持っています。 私がした選択は大丈夫なのでしょうか？ 込み入った事情になってしまうのですが、お分かりの方がいらしたらアドバイスお願いします！！
- miyamiyaok
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- 損害保険
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質問者が選んだベストアンサー
前提として、加害者は任意保険に加入している。 過失割合はmiyamiyaokさん１０：加害者９０ 行政書士が言うとおりmiyamiyaokさんに過失が有る以上 健康保険治療にしたほうがいいんです。 理由は加害者が支払った全ての金額からmiyamiyaokさん の過失割合分すなわち１０％減額されるからです。 「健康保険使用の治療について読んでいると治療内 容が保険診療と自由診療とでは違うとの事。」 そうです。健康保険適用だと高額なＸＸの薬は使え ない、レントゲンも１日何枚までなどと細かく決ま っています。だから最高の薬で最高の治療をしても らうには自由診療がいいんです。 でも、自由診療だと保険診療の３倍くらいの点数で す。レントゲン１枚が保険だと仮に５００円だとし たら自由診療だと１５００円みたいな感じです。 そこで高額な自由診療で支払っていたら、miyamiyaok さんが負担する１０％分が多くなってしまいます。 かといって保険診療だからといって手を抜くわけでも ありません。もちろん保険診療が使えないケースは 保険診療だから治療できませんではなくその部分だけ 自由診療としてあつかわれるのでまったく心配は ありません。 自転車で歩道を走行すること自体が違反になるの で－１０ですか。厳しいですね。せめて－０．５ にしてもらえばどうですか。 押していれば引かれなかったという訳でもないで すもんね。 2週間入院した後通院は10回に満たないのであれば、 慰謝料はたいした額にはなりません。 保険診療により適正な治療が受けられない可能性 はありません。 保険会社がもってくるのは自賠責保険のパンフレット です。 なぜなら自賠責保険で１２０万の人身枠がありますか ら。自賠責保険の慰謝料計算は １）入院（通院）日数×４２００円×２ ２）完治までの期間×４２００円 の安い方になっていませんか？ なのでmiyamiyaokさんの場合治療費や休業補償が高額に なってmiyamiyaokさんが１０％負担すれば慰謝料では 負担しきれなくなりヘタしたら自分でお金払うように なります。だから高額な自由診療ではなく安い保険診療 にするんです。 自賠責のみで治療することになるかどうかは ・休業補償 ・慰謝料 ・治療費 などで１２０万以下なら自賠責だけでまかなえます。 自賠責だけでまかなえれば、過失相殺はされません。 治療が終わってからこの治療は保険では適用してい ないため、自由診療になりますというのはありません。 治療の都度、いくら分が保険診療でいくら分が自由診 療なのか領収書みれば今はどこの医療機関でも書いて あります。その通りになります。 薬の容器代なんていうのは保険はききません。 病院がこの治療は保険がきかないから自由診療で 保険がきくから健康保険で、って決めないと領収書 も発行できないし診療報酬明細書も作成できません。 交通事故に遭い、最初は自由診療だったけれど、途 中から健康保険治療にした場合、後で治療費を払わ なくてはいけなくなることはあります。 なぜならmiyamiyaokさんに過失１０％あるからです。 たとえば ・休業補償 ３０万 ・治療費 ２００万 ・慰謝料 ２０万 だとしたら２５０万です。 うち２５万はmiyamiyaokさん持ちですから、 慰謝料２０万からマイナスしても５万足りません。 だから５万はmiyamiyaokさんが負担です。 そうなれば慰謝料ももらえない、５万も負担と 践んだり蹴ったりです。 だから保険をつかって治療費を安く抑える必要が あるんです。 この５万円は相手の損保会社に請求できません。 だってmiyamiyaokさんの過失なんですから。 この治療は保険がきかない自由診療のみというのも ありますよね。だから健康保険適用してもらっても 保険がきかない物は自由診療で治療してくれるんで す。保険がきかないから治療しませんってはなりま せん。 俺なら過失１０％なら全ての病院で健康保険使いま す。自由診療にするのは過失が０％の時だけです。 ただ病院は交通事故となればここぞとばかりにもう けようとする病院もあります、なので「うちでは事 故では健康保険は使わせません」という病院もあり ます。
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- SUPER-NEO
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＞ 最初は自由診療だったけれど、 ＞ 途中から健康保険治療にした場合、 ＞ 後で治療費を払わなくてはいけなくなることはあるのでしょうか？ 健康保険で交通事故のお怪我を治療される場合、 健康保険組合に「第三者行為による傷病届け」を出さなければいけません。 これは、どういう意味を表しているのか？ 実は、健康保険そのもので見かけ上の負担額は抑えられても、 あとで健康保険組合が加害者に対して７割分を求償請求する仕組みになっています。 つまり、事実上、１０割負担したのと何ら変わらない、 ということです。 相手が自賠責にしか加入されていない場合は、 治療費、慰謝料、休業損害等をあわせ120万円までしか補償を受けられません。 それ以上の請求は、本人に請求することになります。 ＞ 相手の損保会社に請求できるものなのですか？ 質問者がおっしゃる損保会社と称しているのが、 自賠責を担当している損保会社なのか、 それとも、任意保険会社であるのかわかりません。 もし、任意保険だというのであれば、 自賠責の範囲を超えて請求する事は可能でしょう。 しかし、自賠責の窓口になっている保険会社であれば、 120万円を超える請求はできません。
お礼
SUPRER-NEOさん、早速の回答ありがとうございました。 最近、少し出歩けるようになり返事が遅くなり申し訳ありませんでした。 そうですね、1番最初の回答者さんのリンクを見ても１２０万円を超えたら自賠責の場合だと自分ではらうことになる、ということなんですね。。。。ということは、やはり自由診療じゃなくて良かった！！ 一応、これから週一回計3週間検査漬けになるようで、自由診療だとすぐお金がなくなることになります。。。 親は自賠責でなく任意保険だといってましたが、それでももしかしたら。。。という事もあるので、慎重に治療はしないといけないですね（u_u；）。。まだふらつきもあるし、出歩くようになって気がついたのですが、３０分を往復するということがかなり大変な体力が必要な状況になってます。まずは治療に専念ですね。 一応、父親の車の損保会社が自賠責オーバーしたら、言ってくれたら大丈夫と言ってました。 なので、あんまり心配し過ぎず治療ですね。 当たり前の質問をややこしくしてすみません、又、ありがとうございました。
- D9150
- ベストアンサー率21% (36/167)
もう一度、自賠責保険と任意保険の関係についての正しい理解をお勧めします。 http://www.mlit.go.jp/jidosha/anzen/04relief/index.html
お礼
D9150さん、早速の回答有難うございます！ 上記のサイト見ました。 良いサイトですね。 私も自賠責保険と任意保険の関係について自分なりに勉強はしていましたが、きちんと書かれているなあと思いました。 私が一番心配していた”脳脊髄液減少症”の場合、自由診療しかなく、保険診療に一旦してしまった場合、又自由診療に戻すことが可能かどうかを知りたかったのですが、nik670さんの回答で納得できました。 色々無知なため、的外れな質問をしていまいD9150さんを困惑させてしまったのでしたらすみません。 心配の種が色々あり、しかも出かけることも出来ないため不安ばかりが広がって終いがちなので、パニクッた文章ですみません。 でも、このサイト私が最初色々調べたときにはひっかからなかったのではじめてみました。ありがとうございました。
お礼
nik670さん詳しいご説明有難うございます！ ＞保険診療だからといって手を抜くわけでも ありません。もちろん保険診療が使えないケースは 保険診療だから治療できませんではなくその部分だけ 自由診療としてあつかわれる 安心しました！保険診療だと差別されるのかと。 7月以降は保険診療になりましたし、転院先の病院でも最初から保険を提示しての診療になります。そして次回からは直接保険会社から支払われるそうです。 ＞自転車で歩道を走行すること自体が違反になるの で－１０ですか。厳しいですね。せめて－０．５ にしてもらえばどうですか。 最悪の場合です。過失なしで申請はして見ますと言われています。でも過失ありの場合を想定して治療したほうが良いとアドバイスを頂きました。 ＞2週間入院した後通院は10回に満たないのであれば、 慰謝料はたいした額にはなりません。 行政書士さんにも言われました。 普通はもっと通院するものなんですってね。通院していた病院は診察のみで治療らしい治療も無く、薬を処方されるのみで。何を言っても「自律神経だからしょうがない」とか「整形外科は骨しか見ない」のみ。私としては治る見込みすら見えてこないような病院だったのが不安で行政書士さんに相談に行ったんです。 でもnik670さんの回答を読んで納得しました！ 保険屋さんから過失割合等の話も何も来てはいません。 休業補償も書類が届いていないので、保険屋さんには届けられない状態なんです（結局会社はクビという事になりました） 本当に、参考になりました。しかも混乱していた私にとても具体的なアドバイスは有難かったです。 私も今にして思えば保険診療にすべきだったと思います。が、保険屋さんに任せていたので70万円という金額を知るまで何にも考えずにきてしまい、行政書士さんに相談して初めて知ったという無知さです。 ただ、サイトによっては全額保険屋任せにしたほうが良いと書いてあるところもあり優柔不断でしたね。 行政書士さんに言われていても違う場合もあるしなぁと思ってしまったり。。。でも、ようやく意味が分かりました。 このまま、行政書士さんのアドバイスにしたがって行こうと思います。勿論、ちゃんと疑問に感じたら質問することにします。 長くなりましたが、お世話になりました。