診療報酬について

質問

診療報酬点数について問い合わせたらクレーム扱いされました。
こちらにも問題があると思うので下記に記した内容についてアドバイスをいただきたいです。

内容はほぼそのまま、診療中・電話中の医師の態度など個人的な印象は省いています。

どんきはどこで診察を受ければよいのかわからなかったので、内科医（と思われる）のお医者様に相談に行きしました。
・区分Ａ０００に掲げる初診料を算定する初診の日に心身医学療法の点数を110点取られた。

ここからは電話でのやり取りです。
・診療に要した時間は30分を超えていない。（電話確認にて病院側の事務・担当医師も認めた）
・診療に要した時間は30分を超えていない。それならなぜ点数をとられているのか聞いたら、医師に「病院が各自の判断で取ることができるから取った」と言われた。
・医師に「患者さんが文句があるなら問い合わせていただけば80点にすることもできる」といわれた。
・心身医学療法の点数を取る条件を満たしていないのだから該当部分は0点なのでは？とたずねると、「点数計算は関連の書籍などにも全部書かれているわけじゃない。0点のわけがない。点数はこちらの判断で取ることができる。馬鹿じゃないのか」と言われた。

＊点数計算は
参考ＵＲＬ：http://social-s.jp/medical-ten18.html
その他書籍を参考にしています。

30分というのは目安で各医院において誤差を多少認めることはあると思うのですが、明らかに診療に30分かかっていません。
点数計算で規定を守らなくてもよいといった趣旨の発言・明らかにそう取れる部分があるのですがこの病院はなんなのでしょうか。

＊同内容のものを間違ってヤフー知恵袋に投稿していましたが削除済みです。

回答No.2

ichigo1115

こんばんは。
診療報酬明細書(レセプト)の審査の仕事をしている者です。

信じられないような医療機関ですね。
お気持ちお察しします。

しかし、どうしようもないのが現状です…。

レセプトを審査する時は、レセプトに書かれていることしか見ることができません。
カルテを確認するわけではないので、レセプトに診療時間40分 のようなコメントがあれば、それで算定可とみなすしかないんですよね…。

外来管理加算なんかも、５分以上診察した時に算定となっていますが、実際は守っていない医療機関もあるんじゃないかと思います。

現に年間に何件かの診療報酬の不正請求が露見していますしね。

質問者さんのかかられた医療機関は、大変悪質なように思います。

ご自身の保険者さんや社会保険事務所等に相談されてはいかがでしょうか。

回答No.1

sakuragaii

診療点数早見表2008年度版では、心身医学療法の点数を取る場合は、診察時間をレセプト（診療報酬明細書）に記載することとあります。所要時間とは、医師自らが問診、理学所見（聴診、触診、打診）及び心身医学療法に要する時間のことを指すとありますので、あなたの言う30分かかっていないのがこれに当てはまらないものであれば、算定はできないことになりまうす。事実、事務・担当医師も認めたわけですから、110点分は返金されて当然ですね。

しかし、やりとりを録音、映像として残っているわけではありませんので、事務や医師もそんなことを言った覚えはない、30分はかかってますよと言われたらおしまいです。結局言った言わないの水掛け論ですから。
事務長や医事課長、クレーム担当者と話をするか、医師会に掛け合うのもいいかもしれませんね。ひょっとすると架空の診療報酬をとろうとしているのかもしれませんし・・・。

最近では、自動再来受付機や初診でも電子カルテのように電子化が進んでいますので、受付した時間から会計までが診察所要時間と判断されるケースが多いと思います。実際外来患者の導線や所要時間の把握をするために、アンケートをしたこともあります。しかし、電子カルテなどのコンピュータを導入しておらず、手書きのカルテに手書きの領収書の診療所やクリニックなどですと、あなたのようなケースの方が多いように思いました。

こういう病院もあるんだと勉強になったつもりで、次回の参考にしてはどうでしょうか・・。お怒りはもっともですが・・・