被扶養者への異動時、手続きの不備により、妻が無保険状態になり困っています

質問

突然のことでビックリしています。お教えいただければ、幸いです。

昨年9月30日で妻が退職したため、
私の会社の健保に入ることになりました。
離職届けや退職証明書を揃えるのに時間がかかり、
10月24日に書類を提出したところ、
10月29日に保険証が私の手元に届けられました。
保険証に書いてある認定年月日も10月29日となっておりました。
認定されるまでの間、妻が無保険状態になってしまうことを心配し、
会社に何度も聞いたところ、「遡って加入できるので問題ない」と
言われておりました。
また、保険証に記載された認定年月日が「加入した日」であるとは私は知りませんでした。
そのため、私はてっきり10月1日から加入できていると思っておりました。

ところが本日、妻が昨年10月2日に受診した病院から、
保険証の認定年月日が10月29日となっているため適用できません、との連絡がありました。
早速会社に問い合わせたところ、
以下の2点の理由から、私が医療費を全額負担するよう、
言われました。
(1)妻の書類が届いたときに加入認定するのが通例である。
(2)遡って加入できることは間違いないが、
年度が変わってしまったため、加入を遡ることは不可能である。

つまり「手続きをした際、書類を出すのが遅すぎであり、手続き後すぐに、遡って加入したいと申請しなかったあなたが悪いのですよ」と言われてしまいました。

妻のそれまでの健康保険が9月30日で失効することは
加入手続きの最初から分かっていたにもかかわらず、
また、遡って加入できるというのならば、
なぜ手続き担当者は最初から加入日を10月1日にしてくれなかったの
でしょうか。

そこで、以下３点についてお教えください。
(1)年度が変わってしまうと遡って加入することは本当にできないのでしょうか。
(2)この場合、手続き担当者の過失は認められるでしょうか。
(3)私の間違いであるかのようなことを言われ、とても腹が立ちました。この腹立ちは私の間違いなのでしょうか。

長々と失礼いたしました。
このような点にお詳しい方がいらっしゃいましたら、
何卒お教えください。お願いいたします。

回答No.1

jfk26 · ベストアンサー

まず言っておかねばならないのは、健康保険の扶養については法律等で全国統一のはっきりした決まりがあるということではないということです。
各健保組合では独自に規定を決めることが出来るということです、もちろん厚生労働省のガイドラインがあってそれから大きく逸脱することは許されませんが、許容範囲の中ではかなり違っていることもありうるのです。
ですから究極的には健保に聞かなければ正確なことはわからないということです。

＞(1)年度が変わってしまうと遡って加入することは本当にできないのでしょうか。

上記のように健保によって対応は異なります、健保に聞いてください。
ただ一般的には年度が変わったというよりも、手続きしてから半年近くたっているわけですね、それを考えると無理である可能性が高いでしょう。

＞(2)この場合、手続き担当者の過失は認められるでしょうか。

例え担当者に過失があっても、健保側に落ち度がなければ健保に何らかの対応を要求するというのは難しいでしょうね。
担当者に過失があれば担当者自身か会社に損害を補填してもらうのがスジですから、健保もそういう姿勢をとると思います。
少ない例ではあるでしょうが、会社が担当者のミスを認めて損害分を何らかの名目で補填すると言うこともあるようです。

＞(3)私の間違いであるかのようなことを言われ、とても腹が立ちました。この腹立ちは私の間違いなのでしょうか。

これは要するに大会社の一部を除いて担当者といってもそれ専門にやっているわけではなく、ほとんどが他の仕事（経理など）の片手間にやっている状態ではっきり言って知識不足の方が多いのです。
このサイトの質問でも試しに健保組合の担当者に聞いてみたところ、会社の担当者とは全く違う説明だったと言うことは良くあります。
また会社の担当者ががいい加減でルーズな人物であった為に書類の提出が送れ、無保険の空白期間が出てしまったなどと言うの良くある話です。

＞早速会社に問い合わせたところ、
以下の2点の理由から、私が医療費を全額負担するよう、
言われました。
(1)妻の書類が届いたときに加入認定するのが通例である。
(2)遡って加入できることは間違いないが、
年度が変わってしまったため、加入を遡ることは不可能である。

恐らくこれなども会社の担当者は手続きの時点では知らないで、質問者の方に抗議されて健保に問い合わせて初めて知ったのではないでしょうか？

＞つまり「手続きをした際、書類を出すのが遅すぎであり、手続き後すぐに、遡って加入したいと申請しなかったあなたが悪いのですよ」と言われてしまいました。

これも推測ですが、担当者が健保に問い合わせて自分の間違いに気付いたとき最初に頭に浮かんだのは、自分の責任をどうやってごまかすかということでしょう。
そのために質問者を悪者にしてごまかそうとしたのではないですか？

以上は単に憶測に過ぎませんが、事実はどうなのかを確かめる為には健保に質問者の方自身が電話等で直接聞くことです。
会社の担当者を通してなどと言うことをやっていたら埒が明きません。
最後にこれは健康保険の話ではなくなりますが、その会社の担当者がプライドが高く容易に自分のミスを認めないような人物であった場合に、あまり追いつめると気まずい関係になり場合によっては逆恨みをされて何かの際に江戸の仇を長崎で討たれるということもありうるので気を付けねばなりません。

お礼

早速のご教示ありがとうございました。

＞以上は単に憶測に過ぎませんが、事実はどうなのかを確かめる為には健保に質問者の方自身が電話等で直接聞くことです。

了解いたしました。
直接健保に問い合わせてみます。

それにしても、
＞ほとんどが他の仕事（経理など）の片手間にやっている状態ではっきり言って知識不足の方が多いのです。
とは、恐ろしい状況ですね・・・。
自分で知っておかねばならないことが多岐に渡りすぎ、頭がパンクしそうです。

＞逆恨みをされて何かの際に江戸の仇を長崎で討たれるということもありうるので気を付けねばなりません。
どこまで文句を言って自分を納得させるか－。
しばし考えて、少し頭を冷やしておくようにいたします。
腹立ちは未だ消えませんが・・・。