カルテ記載について

質問

はじめまして、こんにちは！
私は看護学生です。
先日、病院実習中にカルテに＋、－と記載したところ、看護師に激しく注意を受けました。ただ、何故駄目なのかという理由は話してくれませんでした。医者はそういう記載をしております。
そこで質問ですが、看護師がカルテに記入する際には、＋、－が駄目な詳しい根拠を御存知の方がおりましたら、教えていただけないでしょうか？
宜しくお願い致します。

回答No.5

redpuppy

初めまして　ccb7777777さん

実習生なので注意されたり、指摘されたりすることは受け止められるでしょうが、
その「理由」がわからないと頭の中に「？」が残ったままになってしまいますよね。
私が推測したのはこんな感じです。

＋－記号での看護記録の記入について。
ひとつは、実習は正しい表現方法を学習する機会でもあるということ。
もうひとつは、＋－ではその症状の「程度」がわからないということ。
どの部分にどの程度の何があったのか、前回より多いという意味の＋なのか
前回はなかったのに新しく出現した＋なのか、それらを正しく記録する必要があります。

もちろん医療従事者にも、同じように記録する必要があると言えますが、
医療従事者のみなさんは患者様の今までの長い経過をご存知なので
「その＋」が何を意味しているものなのかを理解されているのだと思います(^-^)
その患者さんにかかわるスタッフのみなさんが共通理解しているということです。

実習では学校では習わないことで、かつ疑問に思うことにたくさん出会うと思います。
こうやって疑問を持つことはとても大事です。
疑問を持って、それを解決したときに初めて自分の理解、自分の自信になります。
大変でしょうが今の調子で実習に取り組んでほしいです(^-^)

回答No.4

jun0422

正しい日本語を使うこと、－は＋に書き変えられることから＋・－の記号は使っては駄目だと学生の時に言われたことがあります。
私は今でも使いません。
まぁ、医者も看護師も使いますけどね。電カルだし。

近年、学生はカルテに記入できないようになっているはずですが…

回答No.3

noname#75730

補足を含め読ませていただきました。
あなたは看護学生であり、看護師ではありません。分かりやすく言えば、素人です。医師にしろ看護師にしろ国家試験に合格しています。
あくまでも実習中の学生さんです。看護師助産師保健師法に違反しませんか。素人が勝手にカルテに書き込みをする行為が許される根拠は何でしょうか。

回答No.2

nackey_y

ご苦労様です。
本来、カルテは日本語で、わかりやすく記載すべきだと思います。
（＋）という表記は日本語とは言い難いので、あまり望ましくはないでしょう。
また注意するだけで理由の説明がなかったことは望ましくないとは思いますが、
おかしいと思ったことに対してもそれがなぜかは、うまく説明できないことが多いので、
一概に責められないと思います。

お礼

アドバイスありがとうございました。
確かにカルテは多職種・多人数が見るものですし、わかりやすく記載するべきだと思います。
昨今の医療ミスなども記載方法が不明確で起こったものも多いですし、今後は気を付けて記載していきたいと思います。

回答No.1

xxi-chanxx

何が＋、－なのでしょう？
そもそもカルテと看護記録は一緒で、医師と看護師が一緒に記入しているものですか？
学生さんも記録して良いカルテですか？
補足をお願いします。

補足

早速の回答ありがとうございます。

あり、なしの意味で＋、－と表記しました。(例：熱感(＋)→熱感あり)
カルテは一つになっていて、医師と看護師が記入しております。
学生も記録しています。