この生命保険の支払い拒否は妥当ですか？

質問

生命保険会社（Ｓ社とします）の保険金支払い拒否について、
結論は「支払い不可」の結果を受けて約２年が経っています。
下記のＡ子さんの言い分は通ります（保険の支払い対象になる）と言う意見がございましたら、
お願いします。
*******平成３年*******
Ａ子は平成３年から、Ｂ社の生命保険に加入しておりました。
*******平成５年*******
平成５年ある日、女性の疾患に特化したＢ社の関連会社のＳ会社の方が、
自分に合うと思い、乗り換えることにしました。
どちらも同じ親会社の子会社同志だったので、Ｂ社の担当者が親切に手続きをしていただき、
Ｓ社の保険に切り替えました。
たまたまその時期に、かかり付けの婦人科へ、生理痛の薬を処方していただくついでに、
定期診断を受診しました。
子宮に小さい腫瘍があるが、あなたの年代（３０歳前後）ではよく見受けられるものです。
中年～高齢にかけてこの腫瘍が大きくなると、子宮筋腫として摘出しなければならないが、
そのまま成長せずに済む場合が大半ですので今は心配ありません。という結果でした。
*******平成１７年*******
平成１７年のある日、Ａ子は腹部の異常を感じ、近所の医者（初診）に行くと、
市民病院産婦人科を紹介され、
結果的には「子宮筋腫」と診断され、このまま薬物治療で様子を見るか、
子宮摘出手術をしてもいい。と言われました。
Ａ子はＳ社の担当者に説明すると、手術は保険金の支払い対象になりますので、と言われたので、
手術を受け、約２週間の入院をしました。
退院後、担当者に言われた診断書も含め、必要書類を全て揃えＳ社に郵送しました。
*******支払い拒否*******
後日、Ｓ社の審査担当と名乗る者より電話があり、事務的に質問を受けました。
質問の半ばにさしかかった時です・・・
「あなたは以前に産婦人科にかかりましたか？」
「はい掛かり付けの医院がありますので・・・」
「子宮に何らかの異常があったとの診断をされたことは？」
「平成５年頃に・・・（上記の内容を説明）」
「申し訳ございません。それでしたら今回の保険は支払えません。」
*******支払い拒否*******
後日、調べると、Ｂ社からＳ社に切り替えている５日間の間、
（Ｓ社申込後、契約日までの数日）に、
平成５年の受診をしており、子宮の腫瘍が発見されている。
従って、Ｓ社の責任期間外の発病とみなし、本件は支払い義務は生じない。
とのことでした。
*******費用負担*******
Ａ子は医者からは、緊急性はないので、今すぐ手術する必要はないとのことだったし、
パートを１ヶ月は休むので、手術をすると、術費用以外に、パート収入が入らなくなる問題もあった。
そんな経済的な問題があったが、幸いＳ社の担当者が、
Ａ子さんの場合、今回の手術は保険の支払い対象になるので大丈夫ですよ。と言われたので手術を決心したものである。
結局Ａ子は、保険の支払いがされなかったので、
本来の入るべき収入１５万円と術費用７万円（社会保険からの支給を除いた分）の、
計２２万円及びその他の入院に係わる費用（合計２５万円以上）を負担することになった。
（Ｓ社から２５万円の支払いを受ける見込みであった）
*******責任？*******
Ｓ社に切り替える際に、責任期間に空白が生じるリスクを説明して欲しかった。
（聞いていれば、Ｓ社に切り替える前、又は切り替えた後に受診していた。）
Ｓ社の申込の際の告知内容に、現在と過去についての質問はあったが、
将来（３日後の受診）の診断は聞いていないので、告知義務には違反しないし、
平成３年の診断はＡ子は「疾患」と認識していなかった。
また、Ｓ社の担当者とは何度か相談し、その結果保険は支払われますよ。と言ったことを当たり前に信じていたものである。
*******異議申立*******
知人より、異議があるなら文書で残した方が良い。と聞き、
Ａ子の言い分を詳細に文書にし、Ｓ社本社に郵送した。
後日、約款の責任期間の該当文書２行にアンダーラインがされた書面だけが送ってきた。（本当にそれだけです！）
「審査員」と名乗る女性の取り調べのような無機質な応対はもちろん、上記の文書回答にも何ら人間的な暖かみを感じませんでした。

回答No.3

noname#60421

運も悪かったとしか言えませんが、保険会社の都合で空白が出来たのであれば、何らかの配慮があったと思いますが、保険を変えられたのが本人に意思である以上、契約が第一の商売ですから諦めるしかない。

消費者センターで相談してみたら道があるかもしれません。

お礼

ありがとうございます。
相談しましたがこのようなケースはよくあるようです。
よくある。と言うことは保険会社がこのケースには自社の問題点として扱っていないと言えますね。

回答No.2

nrb

大切で重要なことは口頭又は強調した文面をもって表示頂きたかったと思います。

されてるはずですよ

告知書書いてるハズですから・・
そこに書いてる内容のハズです

告知書には、保険会社からの重要告知内容が記載されているハズです

のでたぶん見てないんでしょうね・・・

消費者保護の観点から
生命保険協会作成の業界自主ガイドラインを踏まえ、お客さまに特にご留意いただきたい事項を募集資料および告知書などに記載してご案内してるんですね・・

告知書のコピーを取り寄せて書いてないなら・・・・
問題があるかもしれませんので監督官庁に相談して下さい

運が悪いとしかいいようが無い

お礼

ありがとうございます。
皆さんの意見はおなじようですね。
色々聞いて私もそう思います。
保険会社は被保険者の為にある。と思ったら裏切られますね。
やはり営利第一主義ですから、いざというときは自分で守らないと・・・
約款はもちろん説明書等もよく目を通し、決して外交員や窓口担当者の言うことを真に受けては、
Ａ子さんのようになる可能性があると言うことですね。
まあ、外国と比べればずっと安全。と思いました。
※日本にある外資系保険会社ではありません←日本の保険会社より良いとも聞いています。

回答No.1

nrb

支払い拒否では無く
保険の責任開始日前の病気ですから・・・保険金がの支払いに該当しないのです

http://money.jp.msn.com/insure/columns/Columnarticle.aspx?ac=fp2007021200&cc=06&nt=06

お礼

ありがとうございます。
ご回答の内容は理解しています。
保険会社から事前にそのような説明さえ受けていれば回避できた問題と思います。
特に、Ｂ会社とＳ会社は同系列の会社でしたから・・・
「保険の切替に際して、その手続きに拘わる５日間＝空白期間に受けた診断による疾患は保証されませんよ」と注意をいただければ・・・
また、Ｓ会社の担当社員も、「最初に診断を受けたのはいつでしたか？」と一言質問していれば、
「保険は支払われますよ。」と言う、安易な回答はできなかったと思います。
ぶ厚くて小さい字で書かれた「約款」を持って、この○○○ページの○○行に書いてますよ！と言われても・・・大切で重要なことは口頭又は強調した文面をもって表示頂きたかったと思います。
こういう問題の消費者保護規定は何ら存在しないものなのかと思い質問させていただいた次第です。
ありがとうございました。