私の入っている生命保険についての質問です

質問

私の入っている生命保険についての質問です
入院・手術給付金の支払いの例として(会社のHPからの引用になります）

当社が保障の責任を開始する前に生じた不慮の事故や病気を原因とする場合はお支払いできません。
ただし、入院給付金または手術給付金などについては、保障の責任を開始してから2年を超えた後に支払事由が発生した場合には、お支払いすることがあります。

とあります。

普通ですと、契約日前に発病しているものについては、支払われないと思うのですが、
上の文章を見ると、契約前の病気でも、契約後2年を超えた場合は、支払うという解釈になります。
どんな場合に支払われるのでしょうか。(支払われることがあるのでしょうか）

回答No.4

rokutaro36 · ベストアンサー

平成１２年　発病
平成１５年　保険契約
平成２２年　入院・手術
という場合ですね。

平成１５年に契約して、平成２２年に入院・手術をした場合、
一般的には、問題となりません。

平成１５年に契約したとき、平成１２年のことが告知に該当するならば、
契約時にそれをどのように扱うのか、明らかにされます。
例えば、無条件にするとか、３年間の不担保にするとか……
また、告知条件に該当しないのならば、問題にしない、ということです。

告知をしなければならないのに、告知をしなかった場合、
告知義務違反または不正契約となります。
平成１５年の契約から２年以内にその病気で診察を受けた場合、
（入院など給付の対象になる・ならないは、無関係です。
診察を受けたかどうか、という点だけが問題になります）
告知義務違反の時効が適用になりません。
この場合には、ケースバイケースとなるので、一般論では
お答えできません。

２年以内に診察を受けていない場合……
うっかり、告知をするのを忘れたのならば、時効の適用になります。
意図的な告知義務違反の場合、２年ではなく、５年で時効となるので、
この時点では、時効の適用になりません。

平成２２年まで、この病気について、何の診察も受けていない場合、
意図的な告知義務違反であっても、５年で時効となり、
問題となりません。

ご参考になれば、幸いです。

お礼

詳しいご説明、本当にありがとうございます
保険って入るときは、あまり考えもしませんけど、いざというときのことを考えて
入らないと、とんでもないことになりそうですね。
有り難うございました。

回答No.3

rokutaro36

生命保険専門のＦＰです。

２つのケースがあります。
（１）告知日から責任開始日までに、間隔があり、その間に発病した場合。
（２）告知日と責任開始日が同じである場合。

（１）の場合、責任開始日前発病となり、保障の対象になりません。
しかし、ずっと保障の対象にしないというのは、保険の意味から考えて、
公平とは言えません。
例えば、責任開始日が、８月２２日だとして、
８月２１日に治療を受けた人、８月２３日に治療を受けた人がいたとします。
２１日の人は、その病気について永久に保障しない。
２３日の人は、保障の対象にする。
というのは、公平と言えるでしょうか？
そこで、責任開始日前発病でも、２年間という期間が過ぎれば、
保障の対象にしよう、ということです。

これは、告知義務違反をしたときの時効が２年間である、ということと
関係があります。
告知義務違反をしても２年を過ぎれば、正常な契約となるのに、
責任開始日前に発病した場合は、ずっと保障しないというのは、
不公平です。
だから、責任開始日前発病も２年間なのです。

（２）の場合
告知日＝責任開始日の場合、発病していれば、告知義務が生じる
可能性が高いです。
つまり、責任開始日前発病＝告知義務違反となる可能性が高いのです。
もしも、告知をして、保険会社が無条件で契約引き受ける場合、
告知をした病気については、不問とする、としたことと同じですから、
責任開始日前発病には問わない、ということになります。
問題にするならば、保険会社は、契約時に、不担保条件をつけなければ
なりません。

つまり（２）の場合には、告知義務違反の時効２年間、という問題になります。
ただし、告知義務違反の場合には、さらに、ややこしい問題があります。
責任開始日前発病の場合、２年間に、その病気で治療を受けても
問題にしません。
しかし、告知義務違反の場合、２年間に、治療を受けた場合、
告知義務違反の時効の適用外とする、という一文があります。
この場合には、ケースバイケースとなります。

また、告知義務違反とは、あくまでも、「うっかり忘れた」という場合で
あって、意図的に告知義務違反をした場合には、不正目的の契約と
なります。
こちらの時効は５年間です。

ご参考になれば、幸いです。

補足

詳しい説明有り難うございます
もう少し詳しく、教えていただきたいのですが、よろしいでしょうか。

たとえば、今日、平成22年の8月22日に手術し、2週間入院したとします。
契約、つまり責任開始日が7年前、しかしその３年前の10年前に発病しているとすると
病院からの診断書には、平成12年初診と書かれますよね。
発病が平成12年。契約が平成15年、入院手術が平成22年だとすると
入院給付金や手術給付金は支払わる可能性は高いのでしょうか。
（もちろん、保険会社によって違うということは承知しています。）

たとえが思いつきの年月で申し訳ないのですが・・・
よろしくお願いします。

回答No.2

yasu1978

某生命保険会社で給付金支払査定業務に従事しているものです。
一般的に入院給付金等の給付金の支払事由の一つに、その疾病が「責任開始後」に発生しているものであること定めている一方で、責任開始前から発生している疾病であっても責任開始後２年を経過した後に発生した支払事由については責任開始後に発生したものとみなす旨定めている約款が多くあります（全ての会社の約款を把握しているわけではありませんが）。
ご質問のようなケースにおける給付金の支払可否については、約款の違いや、会社の査定方針の違い等で一概にいえない部分もありますが、支払いにしている会社が多いのではないかと思います。

お礼

ありがとうございます
知恵袋を見ていると、告知義務違反でのトラブルが多く、保険会社がいかに給付金を
支払いたくないのかが、うかがれましたが、
責任開始前からの疾病に支払うこともあるのですね。
正直、びっくりしています。
約款をしっかり読んでおいた方がいいですね。

回答No.1

poppyday

契約申し込み時に持病とか病歴を告知しますよね。

持病があっても入れる保険だと、契約２年後以降でその持病による入院や手術するハメになった場合を指します。

お礼

有り難うございました(*^_^*)
申し込み内容をもう一度確認してみます。