実際に支払った金額と医療費支給明細が違います。

質問

会社の健康保険組合から医療費の明細書を年に数回もらいます。

まず結論から言うと、今年２月にとある病院で支払った代金が、
明細に書いてある自己負担額よりも多いのです。

このような場合は、組合、病院どちらに問い合わせるべきなの
でしょうか？

回答No.3

motoken · ベストアンサー

>＞病院が保険請求した保険点数が審査により減点されたものと思われます。
>もう少し簡単に教えていただけませでしょうか

病院からの請求書（レセプト）は、健康保険が受け取る前に、社会保険診療報酬支払基金（支払基金）という中間団体が、請求書に過剰診療等無駄や間違いがないか審査して点数を減点したり、レセプトを受け取った健康保険が独自に審査して、支払基金に減点を認められたりして、医療費の無駄を排除しています。これは、あくまで健康保険が払う医療費（7割部分）で患者が払った3割は、減点前の点数で計算されていますので、減点の効果を得ることが出来ません。
健康保険は、減点した後のレセプトを医療費通知で被保険者に通知しますので、レセプトから逆算した3割負担分と患者が実際払った医療費に結果として差がでることです。

まず、貴方様の健康保険に照会した方が早いと思います。レセプト開示は健康保険にとっても重い処理になりますので、手続きに手間や時間がかかるでしょう。まずは口頭又は電話で事情を話して、軽く聞いてみる事をお勧めします。

それ以外に考えられる事は、
・貴方様が払った費用に、保険外の費用が含まれていた。
・端数処理の違い（医療費通知は1円単位、病院では10円未満四捨五入）
・データの間違い

回答No.2

Feb12

思いつく範囲で。

まずは領収書、次に病院だと思います。
健保組合は聞かれても「病院から保険請求があったデータそのままです」くらいの返答しかできないと思います。

まず自費（保険が効かないもの）が含まれているかどうかを領収書で確認。
含まれていなかった場合、計算内容に誤りがあって後で正しく直したもので保険請求を行っていたら、そういった差が出る可能性があるので、病院に問い合わせ。
返金しようと思って連絡を何度かしたが通じなくてそのままになっていたとか、次回返金予定にしたが次の受診が無くてそのままになってしまっているなどの可能性はあるかもしれません。

あと、公費負担医療がある場合で、健保組合が間違って３割を負担金額として計算してしまったとか。（多分、無いと思いますが）

病院の領収書内訳と、健保からのお知らせ金額を書くと、分かる人がいるかも？

回答No.1

momo-kumo

病院が保険請求した保険点数が審査により減点されたものと思われます。
健康保険組合にレセプトの開示請求をして確認してください。

補足

早速ありがとうございます。
＞病院が保険請求した保険点数が審査により減点されたものと思われます。

もう少し簡単に教えていただけませでしょうか