保険請求処理（レセプト）について

質問

私はとある整骨院で受付をしています。
いまやっているレセプト業務で不審と感じることがいくつかあるのでここで教えていただきたいと思い書き込みしました。

１。１度治療をしたスタッフの名前を借りて、あたかも毎日来たかのように日報を作成し、３か月分ぐらい水増し請求する

２。窓口で患者が支払われる金額は一律で行っている。（けど、通常より低い金額なのです）
負傷箇所は何箇所でも同じ金額を負担してもらっています。（なので大方の人は実際より安い金額なんだけど、高く負担されている方がいるのかも・・・。）

３。長期来院されている患者さんの場合、３ヶ月ぐらいで１度治癒にしてまず請求する。翌月来院分をまた初診扱いありで請求するとおかしいので、翌々月来院分ぐらいから初診扱いありにして請求する。（前月分は、翌々月分に加算している）

４。長期来院患者の場合、３番のような翌々月のカルテの負傷部位は前回レセプトで請求した負傷部位とは異なる部位で請求している（なので実際来院されている方の負傷部位とはちがいます）

５．長期来院患者の場合、負傷部位は３部位まで指定して請求している。（１部位なんていう人はまず見たことがない）

６．カルテ記載について。部位については先生が記載していますが、負傷原因、症状経過などは私たち事務方が行っています。（特に長期来院患者の場合）これも普通どこでも皆さんそうなのでしょうか？（しかも、実際に私たちが診察するわけではないので、作り話です。いついつ階段からおちて足を捻った。見たいな感じです。）

以上６がいま思い出せる不審点なのです。
これってどうなんですか？
おかしいことやらされているのでしょうか？

どなたかご存知の方ご解答いただけると幸いです。

回答No.1

sinkyou · ベストアンサー

不正な水増し請求をされていますね。このような保険取扱の医療関係の機関が存在するので、国民の負担がますます増えているのです。
ある程度のことなら総合病院でもあるでしょうけれど、６の内容は、文書偽造行為ですね刑法に触れる行為に値する可能性はあります。
通謀虚偽犯に値するのでは無いでしょうか。
私は、知人を悪徳医師の手により、亡くした経験を持つものです。
悪徳医療機関は断じて許してはなりません。あなたに善の心があるならば、内部告発をしてください。
不正を許してはなりません！徹底的に追及しなければあなたも犯罪者になってしまう！
参考ＵＲＬ付けました。よりよい医療機関の利用が出来るように是非ともご協力の程をお願いいたします！

参考URL：

http://www5.cao.go.jp/seikatsu/koueki/

お礼

ご解答ありがとうございました。

大変参考になりました。
たとえば、内部告発する場合、どのような資料をそろえておけばよいのでしょう？（日報？カルテ？）　あと、それはどんな行政機関に通報すればよいのでしょうか？

ＨＰも見させてもらったのですが、難しくて・・・。

すみません。　また、教えていただけると幸いです。

回答No.3

sinkyou

ホームページ難しかったですか。すいませんでした。法律関係はとかく難しい表現をしてるので、かつて法学を学んだわたしでも辟易してしまいます。
最寄りの区役所の保険給付課等や、弁護士の無料相談などで相談してみてください。
Ｎｏ．２の方のおっしゃっているとおり、社会保険事務所も管轄ではあるのですが、世間的なバッシング（国民年金納付の偽造事件）があるので、まともに仕事をするとは思えません。Ｎｏ．２回答者様申し訳ありません。社会保険事務所は一国民として信用できません。彼らも国賊なのではないだろうか…。国をないがしろにし、欺いている。
、ということで、国民健康保険を取り扱っている区役所に伝えてみてください。
法律相談等ならば、弁護士でなくても、行政書士、司法書士さんでも良いです。
野放しにしてそのままより、「善の心で動かれた方」がいいと思います。

お礼

２回目のご解答ありがとうございます。区役所の保険給付課ですね。ありがとうございます。

弁護士・・・なんだか私には非現実的な世界の方なので、ちょっとびっくりしているけど、逆に第３者的なので、そのほうが良いのかなぁと思ったりです。

今まで一緒に働いてきた院長を告発することに少しためらいはあるのですが、今当院はいろいろあって、ものすごく、好景気な状態（表現がおかしいかも・・・）です。なのに、いまだにああいうやり方はやはり、来ていただいている患者さんにも良くないように思います。（カルテの記入にしても。今のところ、院長にしかわからない部分があったりで、患者さんの症状をカルテで把握するのは困難。これでは、まずいように思います。）

いろいろ、ご解答いただきありがとうございました。
また、困ったことがあったら、相談するかもしれませんが、よろしくお願いいたします。

補足

先ほど、行動に出てみました。
まず、市の総務部行政経営課というところへ相談し、それから国保→社保にかけてみました。

国民健康保険　健康福祉課というところに電話したら、実際に監査にはいるのは社会保険事務所ということで、そこに電話を回してもらいました。

けど、ややこしい点が一点。整骨院のシステムは実際の保険請求は医療機関ではないので本来は患者さんが請求するらしいのですが、整骨院では委任するという形を取っています。　患者さんから委任状にサインを頂いた上で整骨院がその業務を委任し請求するというながれ。（けど、当院はそこもあやしくて、委任状は私たちがサインし、印鑑は院長が自宅にいろんな苗字のものをもっているので、それを押印して・・・）

で、先ほど社会保険事務所に電話したら、最終的に、請求書類というをみたいのでといわれ名前を聞かれました。実際にはまだ相談を受けただけなのでこちらはまだ動かないということをお聞きしたので名前を述べたのですが・・・。どうなんでしょうか？？　実際には調査準備には取り掛かるでしょうか？？

でも、少し、楽になりました。
ご協力のおかけです。ありがとうございました。

回答No.2

osteoclast

社会保険庁に相談してみてはどうでしょうか。

お礼

掲示板を読んでいただいて、どうもありがとうございます。参考にさせていただきます。