通勤中の事故の労災・自賠責保険・健康保険について

質問

はじめまして。
先日事故に遭い現在通院中です。
当初、全治1週間の見込みとのことでしたがどうも長引きそうです。
現在は自由診療のため実費で支払いをしております。

過失割合はまだ決定しておりませんが4（当方）：6（相手）ではないかという事です。（当方の保険会社談）

労災ではなく、相手の自賠責を使おうと思っているのですが、この場合は健康保険は利用できますか？
社会保険事務局に問い合わせましたが、いまいち納得のいく答えが得られませんでした。

ちなみに、自賠責を使う事に関して相手の保険会社・通院中の病院にはＯＫをもらっています。

乱文になってしまいましたが宜しくお願いいたします。

回答No.5

donbe- · ベストアンサー

再追伸　＃４さんの書き込みのとおり、病院は患者の有利　不利益はまったく意に介しません。治療費を多く払ってくれればそれでいい、というのが現実
労災・健保では自由診療の半額で済みます。その分他の補償枠　休損　慰謝料枠補償部分が多くとれます。
先に申し上げたように自賠責は１２０万限度の枠があり、それ以内で収まれば原則過失相殺関係なく１００％補償されます。そのための労災・健保使用なのです。
できるだけ、遡及して労災適用治療にして貰うべきですね。

病院は自賠責・任意保険であろうが、本人負担であろうが確実に医療費回収ができれば　自由診療での治療が儲かることになります。
しかし、自賠責枠を越える危惧がでてくれば、さすがに個人請求となると治療費回収に不安がでてくるので、高い自由診療ではなく、この場合はさすがに健保・労災使用を認める　薦めるでしょうけどね。

お礼

ありがとうございます。
とっても助かりました。
労災・社保・保険会社・・・。
どこに聞いて良いのやら困っておりました。
分かりやすい回答がいただけて感謝しております。

回答No.4

tantantan323

仕事中や通勤途中の怪我は健康保険の対象ではありません。
健康保険では業務外の傷病などを対象とすると初めから決まっているのです。
社会保険事務所の方が言われたのはそういう意味です。
現在自由診療を受けられて金額に不安があるなどで保険診療を希望されるのでしたら、労災保険を使うしかありません。

ところで当事者の意志に関わりなく、交通事故の補償にはまず優先して自賠責が使われることに決まっています。
（１０：０の時は違うときいたことがありますが。）
ですから怪我をした人が初めに労災保険（業務外の場合は健康保険）を使ったとしても、最終的には労災保険から自賠責保険に請求が行くのです。

そういったことも含めて自賠責の枠でおさまりそうな範囲でしたら初めから直接自賠責を使うようすすめられることも多いです。
労災から先に休業補償を受けると給与の８割しか出ませんが、初めから自賠責を使うと全額受けられるそうです。
また初めから自賠責ですと、病院にとっても自由診療できて都合がいいのです。

ですが療養が長引きそうとのこと、少しでも医療費は抑えたい状況になってきたわけですよね。
とりあえず急いで病院に相談してみてください。
初めから労災であったことにできるか、せめて今からでも切り替えられるか。
病院によっては相当難攻すると思いますが、頑張ってください。
病院が切り替えてくれるなら、労災保険側としては例え面倒でも拒むわけにはいかないはずです。
本当は事故初日から労災保険を使うと主張すれば、病院も使わせてくれる可能性が高いのですが、とにかく今からでも頑張って交渉してみてください。
うちの主人は父親の交通事故の際、健康保険を拒む病院の窓口でどなり散らした・・・と言ってました。
結果、無事使えたそうです。

補足

ご回答ありがとうございます。

救急車で運ばれた病院が不便なため、今は近くの病院で診てもらっています。
当方の支払方法が未定だったため、領収書の発行を待ってくれています。
労災を利用する方法で話を進めたいと思います。

回答No.3

donbe-

追伸　＞「第三者行為による傷病名届け」を送付していただいたところ、通勤中の事故の場合は健康保険が使えないという但し書きがあったので、社会保険事務局に問い合わせました。
健保とは社会保険　国民健康保険のことです。つまり通勤　退勤中は労災事故の範疇に入るので、健保は使えない　したがって労災を使うことになります。
労災は第三者による不法行為でのケガなので、被保険者（被害者）の治療費を立て替えて医療機関に支払い
労災は自賠責　任意保険もしくは加害者に求償します。求償するための必要書類が「第三者行為による傷病名届け」なのです。
加害者に対するあなたの賠償請求権が労災に移行することの許諾書類のようなものです。
病院→労災→自賠責・任意保険・加害者　治療費の請求の流れです。
休損・慰謝料についてはあなたが自賠責に被害者請求すればいいわけです。
治療費は労災保険を使う　休損は労災では８０％補償ですよね？１００％補償されませんよね　慰謝料部分はありませんね　
したがって、休損・慰謝料・通院交通費は自賠責に請求するということです。

補足

分かりやすいご説明をいただきありがとうございます。

とっても勉強になります。
自由診療でなくなる分、治療費の負担が減る＝休損・慰謝料・通院交通費が充分に補償されるという事でよいですか？

最初に掛かった病院での支払いはカードで済ませてしまったのですが、そのままで大丈夫でしょうか？

回答No.2

donbe-

訂正　誤り→労災でも治療のみの請求なら問題はありません。
正→労災でも治療費のみの使用もできるはずです。

回答No.1

donbe-

＞社会保険事務局に問い合わせましたが、いまいち納得のいく答えが得られませんでした。
社保は使えないということですか？使えるということですか？通勤途上なら労災になると思いますが？
いづれにしても、「第三者行為による傷病名届け」提出によりどちらかでかかれます。
自賠責は１２０万限度　過失相殺されません。
被害者であっても、過失相殺事故の場合、健保　労災でかかるのが鉄則です。

労災でも治療のみの請求なら問題はありません。労災も休業補償・慰謝料は自賠責に請求の方がいいというはずです。

３割　４割過失なら健保使用が大正解です。

補足

早速のご回答ありがとうございます。

まず、いろいろなサイトを拝見しましたが、通勤中の事故の場合でも労災と自賠責は被害者側で選択ができるようですがこれは間違いでしょうか？

労災の方に書類を送ったところ、自賠責を使ってみてはとの回答だったのでその様な方向で話を進めていました。（保険会社と）

次に、「第三者行為による傷病名届け」を送付していただいたところ、通勤中の事故の場合は健康保険が使えないという但し書きがあったので、社会保険事務局に問い合わせました。
担当者：労災の場合は健康保険は使えない
わたし：労災ではなく自賠責を使った場合はどうなのですか？
担当者：労災の場合は健康保険は使えません
の堂々巡りでした。

ここで言う労災とは、
通勤中に事故を起こしたこと
であって、
労災の保険を使う
という事ではないってことでしょうか？

説明が下手ですみません。
宜しくお願いいたします。