水増し請求の悪質なケースについて

質問

柔道整復師のレセプトで悪質なケースとはどういう程度なのでしょうか？
返還請求が3600万円も来たとすればこれは立派な悪質なケースに当たらないんでしょうか？この金額の返還請求を受けたにもかかわらず免許は取り上げにならないのでしょうか？
どなたか分かる方がおられればお教えください。ちなみにこの人は私がこの間まで交際していた彼で、開院してまだ１年です。監査に入られて返還請求が出たとききました。私も何度か紙にサインをさせられましたが、私の保険証を利用して請求を出されていたのかもしれません。そういう場合は私も犯罪の片棒を担いだことになるのでしょうか？とっても不安です。
ちなみにこの彼とはこの返還請求の金額をめぐり破局しました。（返還請求が来てなぜか私に「お前が払えもしないのにえらそうなことを言うな。」といわれました。）
この質問を読んで、これは恋愛相談と思われるかもしれませんが、今はとりあえずまた私の保険証でレセプトが出されるのが怖いのでどこに相談すればいいか、もしくはどこに告発すればいいのかも分かりません。どなたかお教えいただけませんでしょうか？よろしくお願いします。

回答No.6

otanukisama

＃４です。
監査が終わって、不正請求の分を返還するように指示を受けても、その後の受領委任の中止までには１か月以上を要する場合もあります。また、通常、受領委任の中止は月の中途で行うことはせず、例えば３月１日から窓口で保険が使えなくなるようにされます。
普通であれば、監査後の受領委任が中止されるまでの期間は残務処理期間として、不正請求は慎むものだと思いますし、不正請求で返還対象になった人の請求には保険者も相当目を光らせているはずです。

回答No.5

npf-ojiya

#1です。
不正請求に対する罰則は＃４の方の説明でほぼよろしいかと思います。
実際受領委任契約を解除させられると患者さんは面倒な手続きをさせられる事になるので自然と客足が遠のく可能性はあります。
それに新聞等で報道されれば悪評が立ち、パ○マや不○家のような窮地に立たされることは間違いありません。

それと耳ツボダイエットに関してですが、個人の治療法に関して口を挟む事はしません。

ただ、
どうして太るのかということを良く考えて欲しいのです。
それが分かれば痩せる方法は案外簡単に見つかるのではないでしょうか？

回答No.4

otanukisama

通常、監査で不正が明らかになった場合、社会保険事務局はいつから不正が行われていたか本人の供述を元に確認し、不正請求の分は原則５年間遡って自分で点検して返還するよう指示をします。返還請求が来たということは、監査で見つかった不正金額なのか、自主点検での不正金額なのか分かりませんが、いずれにせよ社会保険事務局は不正請求について報道発表するとともに受領委任の中止をしていると思います。
受領委任が中止されれば、レセプトで保険者に請求することはできず、窓口で患者さんから全額払ってもらって、患者さん自身で保険給付分を保険者に請求することになります。したがって、保険取扱いが停止されている状況ですから、今後あなたの保険証でレセプト請求されることはないはずです。

これについて確認するには、彼の施術所を所在地の社会保険事務局に「○○整骨院の受領委任の取扱いはいつから中止されているか」問い合わせれば回答がもらえるはずです。「監査が入って返還請求されたと聞いたが、自分もレセプトに署名を求められたことがあり、それも返還対象に入っているか」と聞いてみてもいいと思います。

また、不正請求があっても社会保険事務局が行うのは不正事実の報道発表と受領委任契約の中止しかありませんが、返還請求されたお金を返還しない場合は詐欺罪で警察又は検察への告発もあり得ます。さらに、都道府県庁の柔道整復師を管轄する部署へも不正事実の通報がされていますので、そこから厚生労働省に報告され、柔道整復師の業務停止処分もあり得ます。

参考URL：

http://www.ssr-net.co.jp/Sub03/sub3.htm

お礼

otanukisama 様
ご回答いただきありがとうございました。お教えいただきました通り、連休明けにでも彼の施術所の管轄の社会保険事務局に電話をしてみようと思います。

ご回答の最初で以下の内容をお教えいただきましたが、彼は今だに（今月も）保険請求を出していました。通常、返還請求がでれば保険請求ができなくなるのですよね？以下の部分についてもう少し詳しくお教えいただければ幸いです。
〉〉〉通常、監査で不正が明らかになった場合、社会保険事務局はいつから不正が行われていたか本人の供述を元に確認し、不正請求の分は原則５年間遡って自分で点検して返還するよう指示をします。返還請求が来たということは、監査で見つかった不正金額なのか、自主点検での不正金額なのか分かりませんが、いずれにせよ社会保険事務局は不正請求について報道発表するとともに受領委任の中止をしていると思います。
受領委任が中止されれば、レセプトで保険者に請求することはできず、窓口で患者さんから全額払ってもらって、患者さん自身で保険給付分を保険者に請求することになります。したがって、保険取扱いが停止されている状況ですから、今後あなたの保険証でレセプト請求されることはないはずです。

回答No.3

jundos45

ウ~ン
3600万円の請求って、相当の従業員を雇用して、
それなりに仕事をしていれば、あるかもしれないけれど・・・。
一年で、それだけの保険証と委任状への署名をどうやって集めたのかしら。
MEAKSさんが、この柔整師との関わりを(申請書等の問題で)避けるには、保険証を発行している機関(国民健康保険課、社会保険事務所、組合機関など)へ、「自分は、通院をしていないのに
通院をしたように請求をされている」と報告をすることです。
内容証明で手紙を出す方が、良いでしょう。
施術所の管轄は、保健所ですが、これは、電話で「不正請求」を
されたと伝えれば良いと思います。
免許を取り上げるとなると、なんらかの実害を受けた場合に
法規にある「素行が著しく、不良である者」に該当するように
誰かが、訴訟を起こす必要があるでしょう。
MEAKSが、この人物をどうしたいのか、MEAKSさんは、自分に
実害がなければ良いのか、わからないので、こんな回答で失礼いたします。
耳ツボは、見ている方々が一家言を持っていると思いますので、
別に質問をたてた方がよいのではないでしょうか。

お礼

jundos45様

このたびはご回答を頂きありがとうございました。彼はスタッフを受付の方で約3名、補助の学生の方で約5名程常に雇っておりました。また、彼の診療所の全スタッフに保険証を集めるよう指示をだしておりました。なのでもしかすると可能だったのかもしれませんね。
私のサインしてしまった分に関しては連休明けにでも保険者に申し出るつもりです。
私は、彼にこの様なレセプトの請求の経緯等一切の説明をも受けず、また軽率に自身がサインをしてしまったことを大変反省しており、彼が他の患者様にも同じようにサインさせている為、何らかの処罰を受けてほしいと思っています。なぜならば、彼が水増しで受け取っているのは私たちの税金であり、大切なこの国の財源の一部なのですから。お金に目がくらんでこのようなことを平気でする彼が本当に情けなく、また日々真面目に診察に取り組んでくださるほかの方々に申し訳ないと思っています。
耳ツボの件に関しては確かに一家言がありますのでココでは触れないことにしました。
本当にありがとうございました。

回答No.2

npf-ojiya

＃１です。
頭に血が昇って書き間違えました。
回答文中の「カルテ」はレセプト(療養費支給申請書)です。
スイマセンでした。

しかし本当に頭にきます。

お礼

nfp-ojiya様

このたびはご回答をいただきありがとうございました。このたびのご回答を得て、レセレプト用紙にサインすることの重大性等多くを学ばせていただきました。万が一のことがあれば毅然とした態度で接しようとおもっております。ご指摘の通り、私がサインしていた紙は白紙のもので、彼からその紙を使ってどのように請求が出されるか等、一切説明を受けておりませんでした。本当にありがとうございました。
大変ずうずうしいお願いですが、専門家として補足の質問にてもお助けいただければと思います。どうぞよろしくお願いします。

回答No.1

npf-ojiya

開業15年の柔道整復師です。
立派な悪質もなにも、ハッキリ言って大馬鹿野郎です。
このような大馬鹿野郎がいるからまじめに仕事してる柔道整復師がみんな白い目で見られるんです！

開業1年目のひよっ子がこんなことするなんて普通じゃ考えられません。
彼が研修していたところでも同様の行為が行われていたんでしょう。
まったく腹が立つ。

幾ら「電気屋(手技を全くせず、電気治療器を多様する人)」でも1日に診れる患者はだいたい決まってます。
保険者も馬鹿じゃありません。
極端に1件辺りの金額が高かったり、兼症が多かったりすれば目立ちます。
簡単に監査入りますって。

おそらく貴女が名前を書いた、というのは柔整師のカルテは診療内容・金額について相違ないという事を患者が確認し、本来なら患者が窓口で全額を支払って、後から各保険者に患者が請求して７割分を戻してもらうという行為を、柔道整復師が患者からその行為を委任され、その代わりに患者の窓口支払いは３割負担で済む、という事を認めた事を証明するための署名です。

本来なら患者がすべきところを、マトモなカルテじゃないから患者には見せられない、恐らくあなたは何も書いてない白紙のカルテの受領委任欄に貴女の名前や見ず知らずの人の名前を書かされたのではありませんか？

知らずに書いたのなら罪にはならないでしょうが、そんな事する大馬鹿ですから「実は代書した人がいる。彼女も知っていた」と言い出しかねません。
毅然とした態度で臨んでくださいね。

補足

npf-ojiyaさん、ご回答いただき本当にありがとうございました。
補足でもう少しお伺いしたいのですが、本当に3600万円もの返還請求が来ることがあるのでしょうか？もしこのような金額の返還請求を受けた場合、柔道整復師としての国家資格等は剥奪されないのでしょうか？

レセプトに関しては署名するということがご説明いただいたような内容を意味するということは全く知りませんでしたのでただただ驚きとやはり共犯と思われることに対しての不安がいっぱいです。このような事実はどこへ相談するべきなんでしょうか？自ら自身の保険者に知らずに書いたとの旨を報告しておくほうが良いのでしょうか？

本当に彼の様な柔道整復師がいるということが真面目に診療に当たってくださる方々にまで迷惑をかけていると思うと私も大変恥ずかしく、またこのような人間と交際していた自分が情けなくて仕方がありません。

最後に、あと１つだけ質問させていただきたいのですが、どうして今、こんなにも多くの整骨院が日本痩身医学会という団体に所属し、耳ツボダイエットを提唱しているのでしょうか？やはり整骨院で骨の矯正をしてもらう行為は痩身医学とうことなのでしょうか？ちなみに彼もこの耳ツボダイエットを提唱し、かなり高額なサプリメントを販売していました。
お教えいただければ本当に幸いです。よろしくお願いします。