CT画像診断報告書の書き換え・・

質問

CT画像診断報告書の開示を要求して、もらうことができました。入院初日に腸炎と診断されて、１週間後に実は虫垂炎だったとわかりました。
なのに、3/10に入院した日に撮影されたCTの報告書の読影日が20日となっていたので、医師に尋ねてみたところ、「あ、この診断書は撮影から10日後に書いたから」と言われました。
10日に腸炎と言われたのに、画像診断報告書を10日後に書くなんてあり得るのですか？教えて下さい。

回答No.4

kappasan_jp · ベストアンサー

oxbridge1985さん、こんＯＯは。

No.3のお礼に対する答えです。

私も一応白衣を着て仕事をする人間ですから、一応回答はオブラートに包んで答えてきましたが、ぶっちゃけて答えましょう。
画像診断医は病院にもよりますが一日に何十人分も（もっと多いかも）の診断をします。いちいちカルテを読んで経過とか病状を把握してはいられません。そこで主治医がその症例に対しどこが疑問で、もしくは確認したいか報告書の上半分に記載し、それに対する回答を下半分に記入するというスタイルの所が多いと思われます。主治医が虫垂炎の除外診断を依頼したとすれば、腸炎に対する回答がなくても不思議ではありません。というかＣＴで普通の腸炎はまず診断できません。

病院といえども人間が運営する組織で、普通の会社となんら代わりません。医師や他のスタッフはおのおの役割があってそれ以上のことはできません。画像診断医は他の医師の質問に対し答える、主治医は検査結果や報告書などから診断し治療するという役割です。Impression欄に♯虫垂炎の除外でなにか記入がありましたか。報告書に質問されたこと以上のことを書くことは有り得ないのです。

回答No.3

kappasan_jp

oxbridge1985さん、こんＯＯは。

No.2の補足に対する答えです。

”♯虫垂炎の除外”は主治医が書く欄にあったのでしょうか？そうなら腸炎と診断していたときに、少しは虫垂炎かもと疑っていたのでしょう、画像診断医に主治医が虫垂炎じゃないですよねと問うた訳です。それの答えが「虫垂炎の可能性も否定できないので経過を見るように」だったのだと考えられます。

時系列で考えますと、腸炎と診断した時期にＣＴの読影を頼んだけれどなかなか読影ができず、虫垂炎であることがほかの検査などでわかったことを知らずに読影して報告書を作成した、そのときが１０日後であったのだと思います。画像診断医は基本的に読影を頼まれたときに添付されるコメントと画像のみで診断するスタイルの所が多いです。その後の経過は主治医が特別知らせない限りわからないのが現状なのではないでしょうか。

お礼

ありがとうございます。
＞虫垂炎であることがほかの検査などでわかったことを知らずに
しかし、実際に10日には腸炎と診断したのに、報告書を書く時には腸炎に関する記述が一言もないのですから、経過を何も知らないというのはおかしいと思います。
＞”♯虫垂炎の除外”は主治医が書く欄・・・
Impressionという欄に書いてありました。

回答No.2

kappasan_jp

oxbridge1985さん、こんＯＯは。

No.1の補足に対する答えですけど、虫垂炎とわかっているものに対して腸炎とは書けないでしょう。報告書が書かれたのが虫垂炎だとわかった後ですから。また、ＣＴだけでは腸炎の診断は難しいと思われます。報告書には画像からわかることしか記載しませんので、腸炎のことが書いてなくても矛盾はありません。

画像診断医は画像とそれまでの経過を診て、自分で診断し報告書に記載します。当初では臨床医と意見が異なったりする場合もあります。臨床医は報告書を読んで治療の参考にするのです。

補足に対する回答としては、画像診断報告書と実際の診断が異なることは有り得ます。報告書はあくまでも病院内で使われる画像診断医から主治医宛の書類です。いろんな検査結果、報告書などを総合的に判断して、主治医もしくは担当医といわれる医師が最終判断をするのです。

文章が少しおかしい部分があり、読みづらいのはご容赦ください。

補足

何度も補足ですみません。
しかし、♯虫垂炎の除外と書いていて、findingsには「虫垂炎の可能性も否定できないので経過を見るように」ということが書かれています。
＞虫垂炎とわかっているものに対して腸炎とは書けないでしょう
すでに虫垂炎とわかっているのに「虫垂炎の可能性も否定できない」ということも書くのでしょうか・・・

回答No.1

kappasan_jp

oxbridge1985さん、こんＯＯは。すべては想像ですが、

腸炎や虫垂炎という病名から、入院時に腹痛があったものと推測できます。とするとそのとき診断を急ぐ必要があったのだと思います。（逆に癌など急性の病気でないの場合は数日かけて検査や診断をします）直接診察をした内科か外科の医師が診断をしたものと思われます。診断も視診触診、血液検査、レントゲン、ＣＴなど総合的に行われます。

一方、画像診断報告書は通常、放射線科医など画像診断を専門にしている医師がが直接患者を診ないでフィルムを診て書きます。そして患者を直接診る臨床医に報告書として返す仕組みです。病院の状況によりますが、普通の病院なら少ない放射線科医が夜遅くまでかけて診るのが実態で、なかなかリアルタイムにならないのです。

以上のことから質問の答えとしては有り得ると言うことになります。もちろん、診断が付くまでに報告書ができるのが良いのは当たり前ですが。

補足

10日には腸炎と言われて入院したのですが、診断書には腸炎に関する記述が１つもありません。どうなっているのでしょうか・・・