診療報酬で…薬の適応外って誰がチェックしてるの？

質問

病院で処方される薬で、保険適応外の使用をしているかって、誰がいつチェックしてるんですか？
先生の予想に反して削られる場合なんてのもあるんですか？

病院や調剤薬局にいる医療事務の方が見てるんですか？

回答No.4

TooManyTroubles · ベストアンサー

回答はほぼ完成されていますね。
あと、
ご質問は、ひょっとしたら、もし、自分が保険適用外の処方をされているとしたら、どうしようか？　という心配もあってされているのでは、かんぐった場合、
１．普通、医師は適用内の処方をします。もしわかっていて、”外”の処方をするときは、あらかじめ、患者さんに説明したりして、その上で処方箋を別にします（？なバイ○グラとか）。

２．先生の予想に反してどこかでクレームがきたり、説明を求められたりすることもあります。それは、請求事務（病院内）、審査（審査機関）の解釈の違いで、生じます。そのときには、患者さんの支払いは終わっているので、病院が最終リスクを負います。病院によっては、コンピュータを使って登録病名と処方内容の整合性の一致を機械化してチェックしているところもあります。

３．保険審査委員の判定にわたった場合ですけど、各地域のそれぞれの保険審査委員といっても、多岐にわたる専門分野のすべてを網羅してはいないので、いわば専門外の審査もやるわけです。なかにはひねくれたのもいるかもしれません。したがって適応の判定にはずいぶん差があります。また、保険者の懐具合によって、支払い総額や返戻額を決めることもあり、医学的な内容だけで、審査の基準が決まるわけでもありません。今度始まる、都道府県単位あるいは地域ブロック単位で医療費を制限する運びになれば、これらも、新しい枠のなかで厳しくなりますね。アメリカのように、医学的な内容がただしくとも、それだけでは保険の支払いは保障されないなんてことも増加するかもしれません。

お礼

さらに理解が深まりました！ありがとうございます。
＞医学的な内容だけで、審査の基準が決まるわけでもありません。　　
　これは意外でした！アメリカの制度がどう違いんでしょうか。よろしければ教えていただけないでしょうか？

回答No.3

j-renjo

レセプトの内容点検は、大きく４段階に分かれます。

　まずは、おっしゃるように院内で医療事務担当者がチェックする場合。これは保険請求以前の段階で自主的に行われるチェックです。後で問題が起きてからゴタゴタするよりは、最初からルールに沿った請求をした方が、手間も費用（通信費等）もかかりません。

　次に、レセプトを受け付ける審査支払機関です。社保は支払基金、国保は国保連に分かれています。ここで薬の適応外投与があれば、査定なり返戻なりとなります。

　三番目、通常はこれがラストになりますが、保険者によるレセプト点検です。地方社会保険事務局のレセプトセンターや市町村役場などで行われ、審査支払機関の審査をすり抜けたものも再度チェックを受けます。
　四番目が、地方社会保険事務局と都道府県庁が行う医療指導です。これは、レセプトの平均点数が高いとか不正・不当について情報提供があった場合に行われるものですからいわばレアケースですが、レセプトとカルテを突合して直接医師にヒアリングされるため、一番厳しいものでもあります。

　とはいえ、薬の適応外投与については「学術上の適正」があれば保険請求が認められていますから、必ずしも機械的なものではありません。逆に言えば「学術上の適正」の取扱いを巡って都道府県によって（場合によっては同一県内でも国保連と基金によって）違いが生じているのが実態のようです。

お礼

非常にわかりやすいご説明ありがとうございました。最近、医療費削減って言葉をよく耳にしますが、複雑な医療体制も整備できる可能性がありそうですね。

回答No.2

ylovedayo

聞いたところによると、ほんとは専門の事務員が機械的にほとんどやって
怪しいやつとか医学的な判断を要するものは医者の方に回すようです。
地域によって、厳しさが違うらしい。
あと組合によっても厳しさが違うので難しいらしい

お礼

実情がなんとなく想像できました。ありがとうございました。地域間の格差をなくすための標準化とかの流れもあるんですか？

回答No.1

simakawa

レセプト審査機構でやっています．下記参照
各県にあり，推薦された医師がチェックしています．
パラパラパラっとすごいスピードでチェックするそうですが，怪しいのはピットわかるそうです．馴れなのでしょうね．

参考URL：

http://www6.big.or.jp/~pad/network/reseputo.html

お礼

大変わかりやすい図を教えていただいてありがとうございます。デジタル化ってどの世界でも進んでるんですね。しかし、今も手作業とは驚きました。ありがとうございました。