健康保険の傷病手当金

質問

昨年12月に膝を手術して傷病手当金を支給してもらっています。
老齢年金受給者は手当金を返還請求されるとありましたが、
現在まで６０歳から年金を受給しています。
返還請求されるのでしょうか？

回答No.1

Kurikuri Maroon（@Kurikuri-Maroon） · ベストアンサー

健康保険法第百八条第５項に定めがあります。
健康保険の傷病手当金の「資格喪失後の継続給付」（健康保険法第百四条）を受けているときに限ります。
老齢年金との併給調整といいます。

資格喪失後の継続給付を受けているときは、【「老齢基礎年金と老齢厚生年金の合算額」（年額）を３６０で割った額（年金の日額）】が【傷病手当金の日額】（傷病手当金支給開始日前１２か月の各月標準報酬月額の平均額÷３０日×３分の２）よりも低いときに限り、【傷病手当金の日額－年金の日額】として、傷病手当金（差額）を受けられます。

つまり、傷病手当金の日額 ＞ 年金の日額 でなければ、継続給付の際には、傷病手当金を受けられません。
このため、継続給付のときに年金の日額のほうが多いと、傷病手当金は不正利得となってしまい、その全額を返還しなければなりません。

傷病手当金の継続給付は、健康保険の資格喪失日前日（退職日当日）までに継続１年以上の健康保険被保険者期間がある者が対象となり、資格喪失時に現に受けていた（受けられる資格を満たしていた場合を含む）傷病手当金を退職後も引き続き受けられる、といったシステムです。
退職日当日に労務不能かつ無給で欠勤している、ということも条件となります。

在職中の傷病手当金については、継続給付のときとは異なり、上記のような老齢年金との併給調整はありません。
すなわち、在職中であれば、老齢年金との間での傷病手当金の返還のことを心配する必要はありません。

その代わり、在職中は、障害年金［障害基礎年金＋障害厚生年金］との間で上記と同様のシステムによる併給調整があります。
この障害年金との併給調整は、継続給付のときにも適用されます。