身体の痛さ１０段階の表示

質問

痛さの程度を10段階で表す表現は、30年ほど以前から筆者が試みてきた方式です。その当時から同様な段階を考えていた人がいたかもしれませんが、客観的共通的な尺度で考えていたかどうかは不明です。この表示基準は、外科系も内科系でも診療の際に有効です。

今はどうでしょうか。　10段階で表す方法はかなり普及してきたように見えます。　だがウェブで探索しても痛さの段階を客観的に表す「具体的な状態」の区分表示が見当りません。

そこで、眼球の身をよじるような痛さを始めとして、痛みで嘔吐したり気絶し脊髄骨折を起した状況までの体験をもとに、10段階表示の試案を作ってみました。
誰もが共通した客観的な区分表示で表現することを目標に、大方の御意見も聞き乍ら試案を作り、専門家に提案したいと思います。

下記の素案に対して、ダメな点や好ましい表現などの御感想ほか、気付いたことなどがあればお知らせ下さい。

[ 痛さの１０段階表示（素案) ]

区分　　　具体的な状態（例）
――　――――――――――――――――――――――――――
10　 この痛さはまずい、どうすべきかの薄い意識で気絶の状態。

　9 　意識が朦朧となり、吐いたり、のたうち回る状況。

　8 　動いても呼吸も苦しくうめき声が出、楽な姿勢を探す状況。

　7 　じっとしていると痛く、身もだえすると少し楽になる感じ。

　6 　じっとしていないと、痛い箇所が苦しく体が硬直する感じ。

　5 　痛さが痛烈で動き難い、手足の動きが制限される感じ。

　4 　痛さで行動が不活発になる、気を取られる、眠り難い感じ。

　3 　意識しなくても、絶えず痛さがこみ上げる感じ。

　2 　意識すれば、きりり・ぐいぐい・ずきずき、感じる痛さ。

　1 　意識すれば、はっきりと痛いと感じる程度。

0.5　圧迫感が存在する感じか、局部がキリッと突っ張る感じ。

回答No.2

takochann2 · ベストアンサー

考えることは良いことですが、内容に問題が多いです。
１：順序にすることができない内容、あるいは100歩譲って、順位を比較できるかどうか検証されていない言葉が多い。
２：本当に痛い人はこんな難しい文章を考えられません。
３：1にも関連しますが、それぞれの順位で違う概念、あるいは痛み以外の要素が関わっている可能性が高い内容を比較している。

生理学的に疼痛とは何ぞやということを勉強してください。
そうすると客観評価の目論見に対する虚無感が湧いてきます。
乗り越えてみんなが認める評価ができればノーベル生理学医学賞も夢ではないかもしれません。

お礼

[ここは ＃２です]
御回答を戴き有難うございました。

ほかの方々の御意見が少なく、試案の考え方の良否が不明です。
現状で問題は何も無いのか、基準は不要か必要か、こんな基準は困難とか非実用　ーーーといった御意見が乏しいのは、試案が是認され推進すべき課題と判断していいのでしょうか。

補足

(ここは ＃２です)
問診の際に痛みの程度を患者が言い表す場合、単純・明快でなるべく正確な段階表現を、だれもが理解し易く正しく表せる方法が確立されるよう願望しています。

痛みを言い表すには、痛みの対象部分が障害部位だけか絶対値かの前提となる条件 ( MRS 説明例: http://www.st-medica.com/2012/07/numerical-rating-scale.html ) の問題もありますが、
『痛み』(総体表現) の内容は
　　[強さ=痛さ (n段階) ]、
　　[性質 (鋭・鈍)]、
　　[変動 (頻度・周期)]
の３要素で表す方法が適切ではないかと考えています。

現行の各種方式による区分表現では、総じて
　　痛みの段階の具体的な表し方が曖昧気味なこと、
　　痛みに敏感か我慢強いかの個人差や感受性の変動が生じること、
　　[強さ] と [性質] の表し方に混同が見られること ( McGill の説明表: http://www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/term-keiyoushi.html ) 、
などの問題点を感じます。

そこで痛み段階をなるべく適正な区分で表せる方法を目指した試案を考えてみました。　現行の区分表現方法を延長した改善案であり、現存の方式を否定するものではないことを御理解ください。

試案の内容は、平凡な感想類ではなく科学面の視点を備えた患者の立場であると共に、図らずも最大な [痛み] までの全域を体験した極めて稀な身柄の知見をもとに、実益が見込める改善索を目指した提言です。
しかしこの案は医療の分野であり、患者側でなく医療専門家の立場から検討願うのが本筋と考えます。　現状の問題点とその改善策について、医学生・看護学生系の宿題テーマなどの形で対応策を検討願えないかと考え、目下打診中です。

次に、寄せて頂いた御意見に対して説明しておきます。
[概要]「内容に問題が多い」と戴き、確かに問題点はありますが、ファジーナ案であることのほかには、問題が多いとは思いません。「内容」よりも、こういった形の段階表示を策定することの必要性・有益効果・社会貢献度など、検討に値する課題なのかどうかの判断の方が重みのある問題ではないかと考えます。

[１]「検証されていない言葉が多い」とありましたが、評価基準が確定していない用語を使って、痛みの段階基準を決めようとする行為なら問題ありでしょう。
そこは、案の吟味・修正によって有益な策定が可能になることも知って下さい。

[２] 痛いと「こんな難しい文章を書けない」は思い違いでしょう。痛い最中に文章を書くということではなく、問診の際に「Y／N」で答えてもいいから、どういう痛みの状態なのかの段階を、予め示しておこうとしている試案なのです。

[３]「痛み以外の要素が関わっている」は、そのとおりです。痛みの[強さ] を表そうと「ずきずきする痛さ」とか「ぴりぴりする痛み」といった表現をすると端的に理解できますが、痛みの [強さ] と [性質] の混同です。混用は McGill でも
QoL ほか ( http://www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/method-humans.html ) にも見られる表現です。
問診の際、口頭で段階を表す場合、予めどのような表現で段階や差を決めておくか、今後の検討課題です。この掲示板で示した試案は、検討のための叩き台に過ぎません。
質問は、そのための具体案があったらお教え下さい、という主旨です。

回答No.3

takochann2

ANo2です。

[２] 痛いと「こんな難しい文章を書けない」は思い違いでしょう。痛い最中に文章を書くということではなく、問診の際に「Y／N」で答えてもいいから、どういう痛みの状態なのかの段階を、予め示しておこうとしている試案なのです。

言葉があいまいでしたので訂正します。
誤：「２：本当に痛い人はこんな難しい文章を考えられません。」
正：「２：本当に痛い人はこんなに長くて難しい文章を理解して判断することは出来ません」

お礼

[ここは#3 です]
御回答を戴き有難うございました。
少しでも良い方向を目指す主意に御御協力いただき感謝します。

補足

（ここは #3 です）
御意見は、強さの段階 ９ か 10 の場合と思います。
御意見は、基準検討となった場合、討議必要な問題点と考えます。

試案に対する御意見への、現段階での思索点説明をしておきます。

予め基準が定まり、誰もが承知していることを前提としています。
現場で理解や判断は、できる場合もありできない場合もあります。
殆どの場合は、理解し判断も可能でも伝える力に問題があります。
段階９前後をY/Nで示す場合、指を上げるかまぶたで示すかです。
合図困難でも汗・瞳孔・息・顔色等で医師側が判断できる筈です。

回答No.1

jing0708

きついことを申し上げますが、はっきりいって無意味です。
現在、ご存知の通りとは思いますが疼痛評価は
・Support Team Assessment Schedule：STAS（日本ではSTAS-J）　5段階評価
・Numerical Rating Scale : NRS　10段階評価
・Visual Analogue Scale : VAS　無段階評価
・Verbal Rating Scale : VRS 5段階評価
・Faces Pain Scale : FPS 6段階評価
が主流となっています。これらが評価されている理由は【痛み全般に使える】ことです。相談者さんは
>外科系も内科系でも診療の際に有効です<
と言っていますが、何の根拠を以てそう断言しているのか不明です。例えば私の専門は消化器、元々は疼痛関連の研究をしていましたので具体的に申し上げますが

>10　 この痛さはまずい、どうすべきかの薄い意識で気絶の状態。
⇒意識が混濁した場合の痛みは評価対象外にするべきである。臨床上、意識消失を齎す場合は原疾患の解明と治療を最優先させるべきであり、疼痛コントロールは度外視する。従って、その場合の尺度は不要である。また、客観性に欠き評価者が自分自身であるなら、これを考えることが不可能である蓋然性が高い。
>9 　意識が朦朧となり、吐いたり、のたうち回る状況。
⇒主訴が痛みではない。従って疼痛判断基準としては極めて不適格
>8 　動いても呼吸も苦しくうめき声が出、楽な姿勢を探す状況。
⇒疼痛の程度が極めて不明瞭。McGillの評価表の方が優れている。この状態の場合、ほぼ緊急を要する対応のため評価は患者自身にダラダラ質問するのではなく、担当看護師あるいは駆けつけた医師が対応するため評価項目は不要
>7 　じっとしていると痛く、身もだえすると少し楽になる感じ。
⇒動くことで楽になる疼痛とそうでない疼痛の場合分けが必要。例えば神経因性疼痛であれば動いても楽になることは無い。しかし、同じ疼痛程度であっても炎症性腸疾患などの場合は体動で楽になることはある。しかも重症度がこれでは判断できない
>6 　じっとしていないと、痛い箇所が苦しく体が硬直する感じ。
⇒局部疼痛のみに限定しているため、評価法として不適切
>5 　痛さが痛烈で動き難い、手足の動きが制限される感じ。
⇒痛さが強烈であると言いながら、評価項目5段階目という極めて不適切な内容。心筋梗塞、脳梗塞、一過性脳虚血発作、腸閉塞などの急性期はこの段階の痛みに相当するが、いずれも救急救命を要する段階であり段階5にすること自体も不適切
>4 　痛さで行動が不活発になる、気を取られる、眠り難い感じ。
⇒STASの２に相当する。既に存在する評価項目であり、上記のような不明確な記述は臨床上意味がない。
>3 　意識しなくても、絶えず痛さがこみ上げる感じ。
⇒この評価を入れるのであれば、突発痛に対する評価を同時に見れなければ臨床上位着がない。また、意識しなくても絶えず痛みがこみ上げるという痛みの程度が不明であり患者によってスケールが異なる蓋然性が高いため不適切
>2 　意識すれば、きりり・ぐいぐい・ずきずき、感じる痛さ。
⇒具体的な用語を書けばいいという話ではない。上記はいずれも炎症時の疼痛用語であり、非炎症性疼痛の評価として用いることが出来ないため内科、外科共に使用しづらい
>1 　意識すれば、はっきりと痛いと感じる程度。
⇒McGillで評価可能
>0.5　圧迫感が存在する感じか、局部がキリッと突っ張る感じ。　
⇒これが0.5 で良い根拠が存在しない。そもそも病理学や疼痛に関連する知識に乏しいように感じる。この局部がキリッとする痛みが臨床上極めて問題であるケースも存在し、安易に低く設定するべきではない。疼痛の強度としては突出痛でキリっと感じるならば、３～４段階であることもある。従って突出痛と慢性痛は分けて評価するための評価表にするか、両者を評価するなら中途半端に具体的な用語を病理学上、あるいは臨床上の知識も無く加えるべきではない。

そもそも疼痛の概念について知識が乏しいと思いますが、疼痛の程度は
・客観的評価は基本的に不可能
・本人の主観的評価を数字に起こすことで時間的経過を追うことや、治療効果の判定を行うために評価方法が必要
・突出痛、慢性痛の両者を評価可能で、尚且つ内科・外科の両者で使用可能な評価法の確立が必要（だが、1975年からその試みは行われており、上記に出てきた評価方法がすでに確立している）

私も専門家と呼ばれる程度の人間ではありますが、こんなもの持ち込まれても困ります。
（学部時代の専攻：疼痛　博士での専攻：腸管免疫機能　学部卒で修士扱いのため、修士は行っていません）

お礼

[ここは#1 です]
御回答を戴き有難うございました。

[強さ] 感覚の差や変動が極力少ない絶対値的な表現はありそうです。手指でつねられ[=1]、5mm深さ切傷[=5]のような表現が逐次決まっていかないと５段階か10段階かの全域の基準ができません。
このような根底問題に関した御意見も貰えたらもっと良かったと思います。

補足

（ここは ＃１です）
御回答を感謝します。

「痛さ10段階としてどの程度？」の問答が、最近は医療の現場でも実用されつつあります。
問診の際に、基礎知識を持たない患者が 10段階のどの位置かを言い表す場合、ファジー(漠然) 乍らも印象的に言い表す値でなんとか用が足りている状況です。
しかし感覚的で大雑把な表現なので、環境による変動・個人差による差異やその時々で不安定な段階値を表す傾向となり問題があります。

そこで痛み段階をなるべく適正な区分で表せる方法を目指した試案を考えてみました。　現行の区分表現方法を延長した改善案であり、現存の方式を否定するものではないことを御理解ください。
試案の内容は、平凡な感想類ではなく科学面の見識を持つと共に、図らずも[痛み] の全域を体験した極めて稀な立場のもとで、有益な改善方向を目指した提言です。

記述内容の誤りや理解不足・欠落などの落ち度を、御回答によって正すことができるのは嬉しいことです。　内容の不備が是正でき有益な効果が得られるほか、自身の資質も高まる方向になるので、是正策を戴くと宝のように感じています。
しかし指摘があってもその改善策・代案がない場合は、有益な改善伝授にはなり難いので、雑言や嫌がらせ類の格付けになってしまうことを認識して下さい。

ここに提示した試案は、このままを適用しようとする草稿ではありません。
立案の業務をご存知ない方のため概略説明しておきますが、全体の要素を部分づつ逐条構成して行く方法は手間ひまが多くなるので、通常は全体像を表すよう、いい加減でもいいので全文を網羅した第一次案とか叩き台とも言われる原案を仮作成し、不具合箇所をさんざん叩いて練り上げていく方法が多用されています。　ここでは、そういった意図で提示した小草稿、という位置づけです。

痛みの段階を表すには [強さ(1~n) ]、[性質(鋭・鈍)]、[変動(波高・周期)] による表示方法よりも前に、部分基準か絶対値かの前提条件があり( MRS: http://www.st-medica.com/2012/07/numerical-rating-scale.html )、異種の痛みが混在する場合、特に [強さ] の感じ方・表し方の基準が変動したりその都度不安定になる問題が生じます。
例えば腸炎(消化器)の痛みと骨折類(成形・形成)の痛みとが共存する場合や、更に脱腸(外科)手術が加わった複数痛みの場合 (私の実例) などでは、各々の痛さ夫々を的確に表せるのが本来の姿でしょう。

また、痛みの [強さ] の表現では、「中度の痛み。少し痛い」「強度の痛み。かなり痛い」と言った表現 ( VRS: http://ameblo.jp/dream-osteopathy/entry-10054218473.html　,　次の第３項= VRS: [ 3. 痛みの強さ ] http://www.jspm.ne.jp/guidelines/pain/2010/chapter02/02_02_02.php ) では、強さ表現の精度が不確実です。　マンガ顔絵 ( FPS: http://www.jspm.ne.jp/guidelines/pain/2010/chapter02/02_02_02.php ) では、段階を口で言い表しても不正確なので、問診の際に使うには不適切で論外の表現方法です。

強さを表す10分割は。1割表示の慣用とも通じる表し方で直感的に理解し易く、10 か 5 の分割数は患者にも表現し易いと思います。

しかし痛みの強さ(n段階) を表そうとする場合、性質(鋭さ・鈍痛)] の表現を採ると理解と確実性が高まる状態になり、[強さ] と [性質] との領域が混然としてくる ( McGill: http://www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/term-keiyoushi.html ) 印象が生じます。
この辺が、現行表現をどう直したら精度が上がるかの模索です。

次に、寄せて頂いた御意見に対して説明します。
＜きついこと＞　是正に役立つなら、率直なご意見を大歓迎です。

＜無意味です＞　とあるのは真実ではありません。#1さんだけの思い込みで、思案の理解や認識が欠けています。御意見全般に「それならどうすれば良いのか」の建設的な見解が無く、率直に申し上げて善意行為への阻害です。

＜ “外科系も内科系でも診療の際に有効” の根拠不明 ＞　ご存知ないようですが、大病院の問診の際、総合内科・泌尿器科・外科などで現用、歯科医院などでは患者側(私)から提言、目下はMcGill論ほかファジーな段階区分がらも参考にして表現している状況です。

＜10＞「意識混濁の痛みは対象外にすべき」「疼痛の尺度は不要だし気絶する当人の表現は不可能の蓋然性」旨とありましたが、極大な足攣れ痛みによる気絶も体験し、気絶段階の疼痛を言い表わそうとしたものです。　どう表現したらよいかの知恵を出し合って成案へ達成したいと思います。　何か代案があればお願いします。

痛さ#9 以上の痛さをどう表現するか、#10 の痛さはどう現すかが問題です。　試案は科学の視点と言うよりは患者の立場から、理解し易く表現するためには、専門分野で具体的表現方法を意思統一願う必要があるのではないかと考えています。

＜９＞「”意識が朦朧”などは痛みではない。疼痛基準としては極めて不適格」とありましたが、質問は『痛み』の問題点です。文節の頭に「痛みで」の語が省略してあることが推察できない筈はないので、この意見は中傷です。　提言の主旨を理解し建設的な方向なり代案なりを考えて下さい。

＜８＞「うめき声、楽な姿勢などは疼痛程度が不明瞭、」とあるのは事実を知らない的外れであり経験不足と思われます。痛みで肺が絞られ声が出てしまう体験もなく、的外れな中傷を持ち出すのは止めて下さい。

＜７＞ 動くか不同かは痛みが同程度という提言でしょうか。ダメだと言うのなら、段階７と８の差・７と６との差、どう表したら最適なのか、言い表してみて下さい。

＜６＞ 不同にしている場合の痛み表現をどう表すかについて、「局部疼痛に限定なので不適切」とありますが、多発筋痛症などの全身疼痛の場合にはどう表現するのか、代案を示すことができますか。痛み ５、６、７の差をどう表すかを答えて下さい。

＜５＞「５段階目は不適切」とありますが、何段目ならいいのか、或いは段階５ではどう表現すべきか、どうあるべきかを示して欲しいと思いま。

＜４＞ 痛みで動き難い感じが「STASの２に相当」と言うのは、妥当でしょう。しかしSTASの表現では一層曖昧なので、医療面に素人の患者と医師間で実用する問診の際の応答では、もっと端的な表し方が必要です。

＜３＞ 意識しなくても痛いという痛さが解らないのは理解力が無い証拠です。意識なしだと痛さを感じない段階の上位と覚えて下さい。痛み全域の体験も無い人が、偉そうに言うべきではありません。
「患者によってスケールが異なる」というのは当っていますが、全域よりも各段階を論じる場合は、スケールでなく「レベル」の語を使わないと違う意味あいになってしまいます。よく学んで下さい。
また、「蓋然性」の用語は、確実にそうなるという意味あいが強いときに使うので、誤用です。個人差や複数の痛みによる補正など、通常は段階値が変動するため「可能性」と呼ぶべきです。

＜２＞ 痛みの [強さ] を表す場合に [性質] (きりり、ずきずき、など) で表しても「試用しづらい」との御意見は尤もなことです。強さ２はどう表したらいいでしょうか。ご提案を」待ちます。

＜１＞ 意識しなければ痛みを忘れてしまう、という意味です。
「McGillで評価可能」とありましたが、強さ２を表す表現は見当りません。問診で患者が簡単に応答するにはどう言い表したら良いとお感じですか。建設的な御意見を下さい。

＜０.５＞ １の下を0.5 で表すのが妥当と思えない旨の御意見は納得できます。　然らば強さ１の下はどう言い表せば良いとお考えですか。0.8 ですか 0.2 でしょうか。難しい問題ですね。　強さ０は痛みが無い状態ですから、痛いという強さが最低限の表現は0.5 あたりかな、と書いてみたわけです。案が進行すれば逐次修正願っていく方法で、いつかは完成するでしょう。

「病理学や病理学や疼痛に関連する知識に乏しいように感じる」は当然、当たり前で私は医療分野が専門ではありません。それがどうしたというのでしょうか。
患者の立場で、医師と交流する場合の療養に協力しようとしている者です。