退職後の傷病手当金継続給付（傷病名が異なる場合）

質問

在職中、年明けから体調を崩し、４月３０日まで「めまい症」にて労務不能の診断書を戴いています。３月分までの傷病手当金は請求済みです。４月分は連休明けに申請します。症状が回復しないまま４月２８日付で退職を余儀なくされました。めまいの他の症状も現れたため、５月１日に心療内科を受診したところ耳鼻科で治るめまいではなく「心因反応」にて労務不能とのこと。退職前と退職後とで疾病名は異なりますが関連性はあると思います。退職後も引き続き傷病手当金を受給することは可能でしょうか。現状では無理ということであれば、貰えるような手段を教えてください。ちなみに、私が考え得る方法は以下の通りです。(1)疾病名を「心因反応によるめまい症など」と書き加えてもらう。(2)医師の記入欄に二つの疾病の関連性があるように記入してもらう。(3)「心因反応」の診断書の日付を遡ってもらう。(4)二つの疾病名の時期が重なるように別々に記入してもらう。※(3)・(4)については待機を含めて在職中と見做される日がいつになるのかも教えて戴けたら幸いです。心療内科の先生はとても優しく協力的な方なので窮状を察して対応して下さると思います。最善の策がありましたら至急にご教示戴ければ大変ありがたく思いますので宜しくお願い致します。

回答No.2

jfk26 · ベストアンサー

傷病手当金を受給するためには、まず３日連続して休職します、これを待期期間といってこの３日間は傷病手当金は支給されません。
そして次の４日目から傷病手当金が支給されることになります。
もちろんこの期間に対する質問者の方が就労不能であるという医師の意見書が必要です。
またこのように傷病手当金を支給されているあるいは支給される条件が揃っているなら、その状態で退職すればその後も医師の就労不能と言う意見書があれば継続給付といって傷病手当金が支給されます、ただし退職時に健康保険の被保険者期間が１年以上あることが条件です（支給される期間は最初に支給されてから１年６ヶ月です）。

傷病手当金の受給には出勤簿や賃金台帳のコピーなどの添付書類あるいは会社の記載がいるので会社の協力が必要です。
また医師の就労不能と言う証明も必要です。
具体的には健保から申請書の用紙を貰って、その用紙には医師の意見を書く部分がありそこに就労不能と言う意見を書いてもらいます、あとは会社の証明する部分は会社が記載して、出勤簿や賃金台帳のコピーなどの添付書類を付けて健保に提出します。
医師に意見を書いてもらうのは病院で質問者の方自身がやらねばなりませんが、他のことは通常は会社の総務辺りがやってくれるものです。
ですからそれをやってくれるように、会社に協力を申し入れるのです。
それが健保で認められれば途中で退職しても継続給付と言う形で傷病手当金は支給されます、その期間は支給開始から最大で１年６ヶ月です。

それから失業給付についてですが。
失業給付の受給の条件の一つは働ける状態にあるということです、一方傷病手当金は働けない状態であることが前提です。
ですから傷病手当金を受給していれば、失業給付は受給できません。

そういう場合には、安定所へ受給期間の延長をします、最大３年（本来の１年と併せて４年）の延長が出来ます。
そして病気が良くなり働ける状態になったときに、仕事を探すのであれば失業給付を受けることが出来ます。
手続きとしては退職後３０日を過ぎてから１ヶ月以内に雇用保険者証と離職票を持って安定所へ行き申し出てください（医師の診断書もいると思います）。
代理人に依る書類の提出あるいは郵送に依る提出が認められています。
そして働けるようになったら受給の手続きをします（このときも医師の診断書がいるはずです）。

つまり

耳鼻咽喉科で「めまい症」と診断された・・・Ａ
心療内科で「心因反応」と診断された・・・Ｂ

ということですね。
そしてすでにＡで傷病手当金は請求しているということですね。

継続給付の要件としては同一の病気あるいはケガですまたその判断はあくまでも健保です、ですから病名が変わっても同一の病気と判断される可能性は高いでしょうがそうではないと判断される可能性もゼロではないと言うことです。

心療内科を受けるのであれば在職中にやるべきでした、またこういう質問をするなら退職する前にすべきでした、そうであればまた何らの打開策もあったでしょう。
そういう意味では二重のミスを犯してどん詰まりに来てどうしようといっても打てる手は限られていて（１）（２）（３）（４）どれでも大して変わりません、何をやってもメリットとデメリットのあるギャンブルのようなものでやってみて吉と出るか凶と出るかということでしょう。

ギャンブルをしないのならＢはあきらめてＡで押し通す、健保もＡで認めたのですから認めないとは言わないでしょう。
ただＡだと長い期間認めてもらえない可能性もあります、であればＢに変更した方がいいのか。
つまり

１．ＡからＢに変更する、同一の病気と判断されて継続給付を受けられる
２．ＡからＢに変更する、同一の病気と判断されずに継続給付は受けられない
３．Ａのままで押し通す

１が理想的ですが変更すれば２になる可能性がある、といって３であればいつまで健保は認めるか？
どれを選んでもギャンブルになるということです。

お礼

お礼が遅くなってスミマセン！詳しいご回答有難うございました。傷病名が異なるのでけんぽ協会に認めてもらえるかどうか不安が残りますが、心療内科の先生に二つの傷病に関連性がある旨、記載して戴こうと思っています。医師の意見書がどの程度反映されるのか分かりませんが・・・。
また、時すでに遅しなのですが、いくつかご質問させていただけば大変助かります
(1)若し退職前に心療内科を受診していたとしたら、４月１日から３０日まではめまい症、５月１日から３１日までは心因反応で申請書を提出すれば良いのでしょうか。その場合は、後者の心因反応で継続給付が認められ、新しい病名から１年６か月の支給になるのでしょうか。
(2)めまい症ではけんぽ協会に長期間認めてもらえないというのは、どういうことでしょうか。病名によって期間に違いがあるということですか。
(3)心因反応という傷病名では認めて貰えないのでしょうか。
重ねての質問で申し訳ありませんが宜しくお願い致します。

補足

詳しいご回答ありがとうございます。併せて失業保険のことまで教えて戴き本当に助かりました。
さて、時すでに遅しの感が否めませんが・・・何としてでも継続させたいので、再度質問させてください。
仰る通りＡめまい症とＢ心因反応が同一の病気と判断されない可能性もあると思います。
であれば、次回請求予定の４月１日から３０日分の傷病手当金申請書の傷病名欄に二つの病名を併記して貰うというのは如何でしょうか。担当医が異なるのでそれぞれの診療科で別々に作成してもらわなくてはならないのでしょうか。「心因反応」の診断書は５月１日付（退職後）で戴いていますが、その際、心療内科の医師は「従前からの症状」と仰って下さっているので、退職前に遡って申請書に記入していただけそうなのですが。つまり、３月までの請求はＡめまい症のみ。４月分はＡめまい症とＢ心因反応の併記（もしくは２通）。５月分は心因反応のみ。ということです。
遡っての重複記入が不可能ということであれば、あくまでも４月分はＡめまい症のみ、５月分は心因反応のみの記載とし、５月分の医師の意見書に同一の病気である旨を書き添えて戴くよりほかにないということになりますでしょうか。
けんぽ協会の判断に医師の意見はどの程度反映されるものなのでしょうか。また、「めまい症では長い期間認めてもらえない」とはどういうことなのでしょうか、その点も気にかかります。
重ねての質問で申し訳ありませんが、頼りにしておりますので宜しくお願い致します。

回答No.1

pasocom

離職後も傷病手当金を受給できる制度のことを「継続給付」とよびます。
継続給付の受給要件としてはまず、離職時に健康保険に一年以上加入していた必要がありますがこれはクリアできているのですね。
あとは、「継続」というだけあって離職前からの労務不能と同じ傷病（診断）でなければいけません。
もし離職前に「心因反応」という診断書をもらえていれば、その病名で良かったのですが、新しい診断名がすでに離職後に出てもそれは継続給付の対象外です。
在職中に傷病手当金の申請書「医師の意見欄」に耳鼻科の医師からの診断を書いてもらっていたのなら、新しい心療内科の診断よりもできればそのままの医師の方がいいです。

(1)(2)なら、同じ耳鼻科の医師に書いてもらうなら一番簡単でしょう。
(3)(4)は違法行為（私文書偽造とか）に当たりそう。カルテ偽造などの医師法違反にもなるので医師が首を縦に振らないでしょう。

心療内科の医師に書いてもらいたいなら、(1)が一番通りやすいとは思いますが、書き方は医師に相談すれば、良きに計らってくれるのではないでしょうか。

お礼

早速のご回答有難うございます。大変わかりやすいご説明で助かりました。耳鼻科の先生に「心因反応」という診断をつけて戴くのは無理そうなので、心療内科の先生に頼んでみます。
さて、重ねての質問で申し訳ないのですが、その場合の傷病の申請書の日付ですが、４月１日から３０日をめまい症で、５月１日から３１日を心因反応で記載して貰えば良いのでしょうか？宜しくお願い致します。

補足

早速のご回答ありがとうございます。大変わかりやすいご説明で助かりました。(1)(2)案へのご回答についてですが、耳鼻科の医師に「心因反応による・・・」という疾病名や所見を戴くのは、当該診療科以外の病名なので逆に難しいのではないかと思うのですが、如何でしょうか。心療内科の医師の方は、「耳鼻科に行ってなおるようなめまいではない、従前（５月１日以前）からの症状だ」と「心因反応」の診断をしてくれていますので、そちらの先生にお任せした方が良いように思うのですが。それでは、継続給付を望めないでしょうか？
また、私の稚拙な案の他に、より良い方策がありましたら教えて戴けると有難いです。加えまして、申請期間についてですが、４月２８日付で退職していることもあり、何日で区切っていいのかわかりませんので、こちらについてもご回答をお願いしたいと思います。４月１日から３０日までの証明を耳鼻科の医師にしてもらう。５月１日から３１日までの証明は心療内科の医師にしてもらう。では、おかしいでしょうか？これでは、継続にならないのでしょうか。５月分からの申請は退職した会社に関係なく行えるということですので、会社に精神病名が知られずに済むと思うのですが、如何でしょうか。