告知義務違反について

質問

医療保険、がん保険について契約から２年以内に入院などで保険金請求があった場合、保険会社の調査が実施されるそうです。
そこで質問です。
質問１
　調査方法について
○生命保険申請を行なう際診療に関連した医療機関
○生命保険協会
　これ以外に調べる方法があるのでしょうか。
　（私はこの２つ以外はないと認識しております。）
質問２
○健康保険証（国民健康保険、社会保険、共済組合等）から
　医療機関受診履歴照会
（保険会社等がこのような照会ができるのでしょうか？）
　による過去５年間の受診病院の調査・判明の可否
　実は私は以前警察官でしたが、犯罪捜査目的ならば警察は調査可能で　すが
　保険会社は可能でしょうか？
質問３
　その他の調査方法があるのでしょうか？

　このようなことに詳しい方よろしくお願いします。

回答No.2

rokutaro36 · ベストアンサー

質問１について、
診療した医療機関に調査に入ります。
生命保険協会加盟の各社は、支払査定時照会制度に基き、
過去５年間の保険金・給付金の支払い内容について、照会されます。

質問２について
健康保険を調査することはありません。

質問３について
本人から聴取します。

ほとんどの場合、医療機関の調査で全てが分ります。
ほとんどの人は、保険金・給付金を詐欺しようとして医療機関で治療を受ける
のではなく、本当に病気であり、治りたいから治療を受けます。
従って、保険会社には嘘を言っても、医師には真実を告げることがほとんどです。
そして、医師は、患者の健康状態、過去の病歴を効きだすプロです。
医師が患者から聞き出した情報は、カルテに記載されます。
保険会社は、そのカルテ情報を入手するのです。

さらに言えば、このような調査は、保険会社自体がするのではなく、
多くは専門の調査会社に委託されます。
その調査会社は、警察ＯＢなど捜査のプロ集団です。
その気になれば、職場や近所からでも被保険者の病歴を聞きだすでしょう。
病歴を聞き出してしまえば、その証拠を押さえるのは、簡単なことです。

尚、保険金・給付金の申請書は、個人情報を調べることに同意する同意書と
一体になっているのがほとんどなので、改めて被保険者の同意がなくても、
調査をすることは可能です。
わざわざ被保険者の同意を得るために訪問するのは、調査のプロが
被保険者自身を自分の目で確かめるという意味もあります。

お礼

ご回答ありがとうございました。
大変参考になりました。
感謝いたします。

回答No.1

wish--you

医療保険加入から数ヶ月以内に入院を伴う手術を受けて、保険金を受給しました。
その際の体験を基に回答します。

質問１調査方法について

質問者様が挙げられたところ以外には、対象の診療には直接の関係は無いが、直近でかかった病院への聞き取り調査が一つ。
直近の健康診断の結果票の提出が一つ。
病院への聞き取りは、あらかじめ同意書に本人のサインをした上で調査員が医者にヒアリングを行いますので、勝手に聞きに行かれることはありません。
また、健康診断の結果の提出は任意です。
出しても不都合がなければ、出しておいた方が印象はいいと思います。

質問２、質問３については、あまり詳しくないので他の方のフォローお願いします。

お礼

ご回答ありがとうございました。
大変参考になりました。
感謝いたします。