これは第三者行為による傷病になるのでしょうか？

質問

再度質問させていただきます。
今回の事故は釣り舟が揺れた時に転倒し、骨折したものですが、
船頭さんに保険から治療費が出ると言われました。
保険の担当者もやってきて、健保を使って治療を受け、領収書を提出したら
後日精算支払いすることになるだろうと言いました。
そこで、私はに事後報告になってしまいましたが（入院加療したため）、健保に連絡を入れました。
健保は立て替え払いした治療費を相手方に請求するので、
早急に届けを出すように言ってきましたので、船の保険会社に伝えたところ、
わたしの不注意もあるので過失割合での支払いになると言われました。
健保の支払い分については、交通事故とは違うので…と色々言っていたのですが、
要するに第三者行為による傷病ではないと言いたいようなのです。
でもそれならば、治療費を払ってくれる根拠がわかりません。
治療が終わってみないと過失割合も決められないようなのです。
これも疑問です。
あと過失割合というか当方の１００パーセント不注意による事故であれば、
届け出の必要はなく、普通に健保による診療によるがうけられ
高額療養給付が受けられるのではないのでしょうか？
分かりに難い文章で申し訳ありませんがよろしくお願いします。

回答No.1

motoken · ベストアンサー

>私はに事後報告になってしまいましたが（入院加療したため）、健保に連絡を入れました。健保は立て替え払いした治療費を相手方に請求するので、早急に届けを出すように言ってきました

健康保険組合の担当者が多分大事をとって、書類を見て判断しようとしているのではないでしょうか。あまり争っても埒が明かないと思ったら、第三者行為災害届を書いてみるしかないないでしょう。ただし、書いていく途中で加害者の情報を書くのですが、加害者に「船頭さん」を書けるかどうかをが最大の問題です。

>船の保険会社に伝えたところ、わたしの不注意もあるので過失割合での支払いになると言われました。

過失割合相当を払ってくれるということのようですので、健保組合としてはそれで納得すると思われます。

>でもそれならば、治療費を払ってくれる根拠がわかりません。

それは、その保険契約によります。払うことが約款にあるなら払ってくれるでしょう。

>治療が終わってみないと過失割合も決められないようなのです。

これも、船の保険会社が支払い側として適切な額を査定することになるでしょう。

>あと過失割合というか当方の１００パーセント不注意による事故であれば、届け出の必要はなく、普通に健保による診療によるがうけられ高額療養給付が受けられるのではないのでしょうか？

健康保険組合もそのように認識するためには、届を出さなければ納得してくれないでしょう。もし、貴方様の言うとおり「当方の１００パーセント不注意」と認めた場合は、「普通に健保による診療によるがうけられ高額療養給付が受けられる」でしょう。

アドバイスとしては、手間ですが健康保険組合が納得するように、第三者行為災害の届出を出して、後は健保組合と船の保険会社、船頭さんとの交渉に任せるのが良いとおもいます。少なくとも貴方様は届出を出す事で保険証の使用を組合に認めてもらって、自己負担分を船の保険会社に請求し、骨折をはやくなおすことでしょう。
お大事に。

お礼

大変丁寧な回答ありがとうございます。
自分で色々悩まずに届け出を出して、健保と保険会社船頭さんの交渉に任せます。