第三者行為の加害者の健康保険使用

質問

交通事故やけんかなどで加害者が受診に来た時、健康保険の使用は
その場では使用できるのですか？
交通事故の場合、過失割合があるので健保の承認がなければその場では
使用できないと思うのですが間違ってますか？
喧嘩の場合はどうなるのでしょうか？

回答No.1

net_uyoku

質問者様はどの立場でこのような疑問を持っておられるのかがわからないので、一般的な話ということで。

まず喧嘩などの場合ですが、これは「給付制限」事項であり、そもそも該当する医療費の全部または一部を給付しないということが法律で規定されています。
ですから、仮に医療機関が医療費を保険者に請求したとしても、レセプトを突き返されるか、保険者から受診者に返還請求が行われるかどちらかになると思います。
なので、医療機関側としてはこのような治療に関する医療費は保険診療扱いにしない方が、我が身に火の粉が降り掛かることがないからベターである、ということになります。
よって、保険診療扱いでは受診できないケースが大半であると思われます。

逆に、交通事故などの第三者行為による傷害の場合は、医療機関側に保険診療扱いを拒む権利はありません。これは「給付制限」を受けるものではないからです。
よって、受診する前に保険者の承認を得る必要はありません。事後で構わないのです。ただし、届け出は受診者の義務なので、必ず届け出なければなりません。

また、交通事故の場合は質問者様が仰る通り過失割合によって保険者が相手方から回収できる金額が決まります。
しかしながら、何を以て「被害者」と「加害者」を決めるのかという点に関しては微妙なところです。

例えばバイクと自動車の衝突事故があったとします。
事故の原因が明らかにバイク側の無謀な運転にあったとしても、バイクが車に突っ込んだら大きな怪我をするのはバイクに乗っている方でしょう。車に乗っていた側は無傷である場合もあると思います。
このような場合、どちらが被害者でどちらが加害者でしょうか？
大怪我をしたからバイクが被害者？それともぶつかってきたのだから加害者？

そんなケースを考えてみると、被害者だから保険診療していいとか、加害者だから健保の承認がいるとかいう風に線を引くのは無意味であることがお分かりいただけると思います。
どちらも被害者であり加害者なのですから。
大体、相手がいない自損事故の場合は、事故の原因が故意によるものでない限り普通に健康保険で医療費の面倒を見てもらえるのですからね。

参考URLをご覧いただくと、故意による傷病や喧嘩、よっぱらいなどの著しい不行跡による傷病といった給付制限に該当するケースと、受診した被保険者の損害賠償請求権を代位取得するに過ぎない第三者行為による傷病とを明確に分けているのがお分かりいただけると思います。
より確実に理解していただくためには、健康保険法など関係する法律の該当条文を読んでいただくのが良いと思います。

保険者で事務を担当する者でさえこの辺がごっちゃになっていることも多いのですが、適正な受診と医療給付を行うためには、きちんと法律に基づいた根拠を知っておく必要があると思います。

参考URL：

http://www.sia.go.jp/seido/iryo/kyufu/kyufu12.htm

お礼

大変よくわかりました。
もやもやしていたものが、すっきりしました。
ありがとうございました。
紹介して下さったHPも拝見してみます。