健康保険の扶養の認定が認められなかった場合

質問

現在、妻を被扶養者にして私の社会保険に加入させているのですが、去年の妻の年収が130万円が超えているかもしれません。その場合、わかった時点で直ぐに国保にはいる切替手続きをしなければならないのでしょうか？また、所属の健康保険組合より、その期間、病院などで利用した保険の負担分が健保組合から遡って請求がくると聞きますが、その場合、国保に切り替えて、過去の分の保険料を遡って納めれば、その分は国保が負担してくれるような手続きが取れるのでしょうか？よろしくお願いします。

回答No.2

ChaoPraya · ベストアンサー

年収が130万円を超えたらではなく、
政管健保や多くの組合健保の被扶養者認定基準は、
今後、1年間の収入の見込みが130万円以上になると見込まれたときからです。

要は、ある月の収入(交通費込みで)108,334円以上になった月から被扶養者でなくなるわけです。

その翌月の収入(交通費込みで)108,333円以下なら、また被扶養者の認定手続きをしなければなりません。

一部組合健保では数ヶ月間の間でたびたび108,334円以上になることがなければ、
恒常的ではないとして、認めている場合もありますので確定的なことは、組合に確認することになります。

国民健康保険についても同じで、国民健康保険はかく市町村及び東京23区が行っており、それぞれ条例で定めて運営しています。
ですので一概にこうですとは言えません。

今回の例ですと、
1.保険料(税)は遡及徴収、保険給付も遡及給付する
2.保険料(税)は遡及徴収、保険給付は遡及給付しない
のどちらかで、保険料(税)を遡及徴収しない自治体はありません。
1.の自治体の方が多いようですが、確認が必要です。

また、同月内ならともかく、数ヶ月前の保険診療報酬は既に病院に支払われていますので、病院が国保に再請求することもありません。

この場合は、健保組合から、保険給付額の返還請求があり、被保険者本人が請求総額の返還の責を負います。
そして、国保が遡及給付を認めている自治体なら、療養費の請求(現金還付)をして還付してもらい、
国保が遡及給付を認めていない自治体なら、全額自己負担になります。

まず、健保組合と市町村役場に確認することが必要です。

補足

丁寧なご回答誠に有難うございました。
だいぶ理解いたしました。
もし宜しければ、もう少しお教えください。
例えば、妻の仕事が個人事業で毎月の収入が一定でなく、必要経費等を計算して、確定申告時に収入が初めて130万以上だとわかった場合は、その確定した以降からの手続きの変更で大丈夫でしょうか？また、同様に次年の収入が130万に届きそうもないと自分でみなした場合、その時点でまた被扶養者になり、私の社会保険に加入できるのでしょうか？よろしくお願いします。

回答No.3

motoken

>例えば、妻の仕事が個人事業で毎月の収入が一定でなく、必要経費等を計算して、確定申告時に収入が初めて130万以上だとわかった場合は、その確定した以降からの手続きの変更で大丈夫でしょうか？

>また、同様に次年の収入が130万に届きそうもないと自分でみなした場合、その時点でまた被扶養者になり、私の社会保険に加入できるのでしょうか？

健康保険の被扶養者認定は、最終的には受け入れる保険者（今回はあなた様の健康保険）が是非を判断します。今回のご相談のようにパターンに当てはまらない場合は、保険者があなた様の妻の収入をどう評価するかにかかりますので、直接ご確認されることをお勧めします。

回答No.1

kinchan21

所得要件は暦年とか会計年度とかは関係なく、年間１３０万円を超える収入が見込まれると分かった日から扶養からはずされます。

＞国保に切り替えて、過去の分の保険料を遡って納めれば、その分は国保が負担してくれるような手続きが取れるのでしょうか？

そのとおりです。病院が会社の健康保険へ健康保険負担分の請求をします。
会社が病院へ「この人は健康保険の扶養からはずれたので払えない」と連絡するので、病院から奥様へ、新しい健康保険証を提示するように言われます。
病院は資格取得日を確認して、国保に請求をします。

お礼

ありがとうございました。切替のタイミングが大切なんですね。
毎月の給与明細をチェックするようにこれからいたします。