傷病手当金

質問

大切な人が、うつ病で10/Eで会社を退職する予定です。
その後の生活確保（収入手段）に不安があり、調べていたら、
「傷病手当金」というものを知りました。

現状は以下です。対処方法についてご教示ください。
・ここ数日、有給にて休暇中。
・メンタルクリニックに通院中。医師の証明は取れると思います。
・健康保険に加入中。
・うつのため、就業は困難な状況。
　（よって、失業保険の給付は無理ですよね？）

「対処案」（以下で正しいでしょうか？）
・退職前に、出社し、有給ではなく、無給での休暇に変更する。
　→4日以上の休暇であれば、給付対象になりますよね？
・会社にて手続き、医者から診断書相当をもらう。
　それを元に、社保庁に申請。

「不明点」
・退職ぎりぎり前ですが、所定の手続きをすれば、退職後も、合計
　1.5年間は、60%の給与額が支給されるのですよね？
　H19/4に法律が変更されたようで、そこらが気になっています。
・退職前にすべきことは何が必要でしょうか？
・無事、支給は受けられるでしょうか？
・万一、傷病手当金が受けられなかった場合、他の収入を得る手段と
　しては何があるのでしょうか？

回答No.7

hoppen1113 · ベストアンサー

社労士に確認をしてみたところ、見解は以下の通りでした。
（健保規定依存のない法定としての見解として聞いたものと致します）
ですが、一応「参考」までにご覧いただけますようお願い致します。

■傷病手当金の継続給付の受給要件は、健康保険法の第104条にある、強制被保険者期間が資格喪失までに１年以上あったこと、かつまたその資格を喪失した際に傷病手当金の支給を受けていることである。
（なお、傷病手当金の支給を受けているというのは、受給要件を満たし、受給期間が発生していることを指すため、実際の受給が退職後であっても構わない）

■傷病手当金を受給する際は、受給要件を満たしていればよい。その受給要件とは、必ず連続して４日以上休んでいること（３日待機期間含む）、その期間労務不能であることを医師により証明できること）。上記要件を満たしていれば、事業所並びに健保も、傷病手当金請求に対し拒否することはできない。
（健保によっては、その健保に都合のよいように周知案内をしていたり、どうみても労災に該当するケースを傷病手当金として案内しているものもあるようですが、基本的には上記考え方で問題ない筈とのことでした）

有給休暇・無給休暇についてですが、基本的考え方としては有給でも無休でも、受給要件を満たしているとのことです（要するに勤務出来なかった状態を示すだけなので、給与が出ても出なくても休んでいたことには変わりないという考え方だと思います）。先にも記載させて頂きましたが、有給だった場合は、その期間不支給になるだけで、逆に言えば【不支給期間として傷病手当金請求の期間は存在＝期間発生している】ものと考えるようです。
そのため、今回の質問者様のケースでも、仮に退職日まで有給を取得していたとしても、その期間は不支給＝傷病手当金請求期間発生、となり、退職前に傷病手当金を支給されていた（つまり支給要件を満たしていた）、ということになるようです。

健保に裁量権がある部分についてはいろいろあるかと思うのですが、継続給付の問題や、傷病手当金の受給要件に関しては、法定の考え方で間違いないと思っておりましたし、私も上記で問題ないと考えておりましたが、実際のケースとして扱ったことはありません（前回の退職前に事故に遭った方が近いかとは思うのですが）。
また、経験や知識も万全とは言いかねるので、実際に「健保や事業所によって継続給付の規定が違う」というお話しがある場合、絶対に間違いないかどうかについては、断言しかねるかもしれません。社労士に確認したとは言え、正しいことを聞いたのに私の理解がどこかで間違っていては困ります。やはり、ご加入の健保組合様にご確認をいただくのが一番間違いないかと思います。

また、退職日に出勤するしないの件ですが、これはまさに会社様がその出勤を「勤務した」と見なすか見なさないかのグレーゾーンになる可能性があるようです。ただ顔を出しただけ、荷物整理をしただけについてを出勤とは見なさないかと思うのですが、会社に出てきた時点でこれを「勤務した」と見なされれば、退職にかかり継続して給付を受けることは難しくなるかもしれないそうです。
退職日に限らず最終出社日についても同じ考え方で、本来であれば傷病手当金給付期間中に数日出社しても、その数日は不支給になるだけで、他の日に関しては日数にかけて給付金が発生します。しかし、退職前に最後に出社した日は「退職日」ではありませんが、この日に勤務したことにより、「退職時点（否退職日ですが）で労務不能ではなかったため、継続給付は不可」となる可能性もないではないとのことでした。
以上は「意地悪な見解として」ということでしたが、ないとはいえないことなので記載してみました。
この辺りは会社様（事業所）がその勤務日をどう扱うかというところにかかってくる部分もあるようなので、人事部様やご担当部署の方にご相談されてみると確実かと思いました。

またお尋ねのあった「任意継続健康保険」についてですが、

＞現在は、単純に、今の健康保険をそのまま、継続する予定です。

同じ社会保険を継続するにあたっても、任意継続被保険者となる場合には、一度現在お手持ちの保険証を返却し、新たに任意継続被保険者として保険証を発行して貰うことになります（記号番号も変わります）。
保険料は労使折半（事業所によっては割合が変わりますが）だったものが、全額ご本人がお支払いになることになります。
ただ、私はここのところには関わっておらずあまり知識がないのですが、任意継続被保険者は健保によって上限の標準報酬月額などの規定があり、例えば現在月額50万の報酬を貰っていたとしても、任意継続被保険者になると、上限の標準報酬月額が決まっており、それ以上の保険料は取られないというようなものです。
ただし、そうなるとその低くなった標準報酬月額で乗じた給付内容となるため、在職中の標準報酬月額とその低くなった標準報酬月額に著しく差があった場合、給付金が低くなると言う現象が起きます。
一般的には国民健康保険の方が保険料が高いので、任意継続被保険者になる方が得策かとは思いますが、健康保険の給付金を受ける場合には、その辺りも勘案された方がよいということでしょうか。

どのような考え方、また規定があったとしても、実際に給付金を支給するのは各健保（政管）なので（著しく法定と違うことを言われる場合には問題がありますが）、まずはやはり、ご相談になられることをお勧め致します。
何しろ、ここでもし間違ったご案内をして、継続給付が出来なくなった…ということだけは最悪避けたい所存であります…。
お勧めする、ということではありませんが、ご本人様がご相談されることが困難であれば（また質問者様に問題ございませんでしたら）質問者様が、ケースとして加入の健保様及び人事部様にお尋ねになられてもよろしいかとは思います。これも健保によって規定が違うかもしれませんが、本人が言いたくないといえば、個人情報はお伺いしないでも保険給付やサービスのご案内はするものだと思います。
時折私も「部下のケースついて聞きたい」などと言われる問題のご案内をすることがございますが、私の会社では（個人情報の問題もあり）いちいちそういったことを人事様までご報告したりしないので、どこも基本的にはそのような運用ではないのかな、と余計ながら思ったりいたしました（本当に余計ですみません）。

それではまた長々と失礼致しました。
ご参考にしていただける箇所が少しでもありましたら幸いです。

健康保険法　第104条（継続給付）についての記載があります
http://www.houko.com/00/01/T11/070.HTM#s4.3

お礼

本当に詳しいご説明を、いつもありがとうございます。
心から感謝致します。

> （なお、傷病手当金の支給を受けているというのは、受給要件を満たし、
> 受給期間が発生していることを指すため、実際の受給が退職後であっても構わない）

ここはすごく安心します。
本人が出歩くことが出来ないため、実際の申請は退職後となりそうです。
一方、医者からは明確に、「就業不可能」の状態と判断されているため、
受給資格は満足していると考えています。

有給・無給についてもありがとうございます。
有給でも大丈夫そうですが、とにかく、「万一、傷病給付金が支給されない」
ことになると怖いので、無給の安全策を取る方向です。

下名がいろいろなところに問い合わせることも考えたのですが、
ちょっと情報も不足しており、また、会社を休むことが難しそうな
状況でもあり、本人に任せています。
（電話では十分に確認できないような気がしていますし）

本当にいろいろありがとうございます。
助言、助かります。
もちろん、参考意見として解釈致します。
（最終判断のすべての責任は当方にありますこと、認識しています）

補足

11/22に無事、受給決定の通知を受けました。
本当にありがとうございます。
皆さんからのご親切な、そして暖かいメッセージに感謝です。

本当にありがとうございました。
以上で、本質問を締め切らせて頂きます。
心から感謝致します。

回答No.10

gyoumu-tannto

ご質問者のお知りになりたいことからかけ離れていくような気がしますが、下で見当違いの反論をされているようなので。

＞任意継続被保険者になると、上限の標準報酬月額が決まっていますので在職中と退職後では標準報酬月額が変更になる可能性があります。上限の標準報酬月額は２８万円です。現在の標準報酬月額が３０万円以上なら、退職後の保険料率は低くなります。もっとも保険料は在職時→会社と折半、退職後→全額負担なので、実額は多くなるでしょう。

その通りです。
私がお話ししたのは資格喪失後の出産手当金の根拠となる標準報酬にことをお話ししています。
これは退職時の標準報酬によって給付されます。
任意継続では出産手当金は廃止されましたので、この標準報酬によって給付されることはないのです。
ですから資格喪失後の保険は、傷病手当金の受給に関していえば、国保でも任意継続でももしかするとご家族の扶養でも何でもかまわないのです。

（反論は論旨をよく理解してするように）

お礼

いろいろとありがとうございます。

なお、任意継続か国保かの件ですが、本人が月額の保険料を調査した結果、
国保の方が安いため、国保に入る方向で検討しています。

回答No.9

nov-i

こんばんは

僭越ですが、ANo.8さんの、

「また、先の方が、任意継続で標準報酬が変わって、支給額が下がることを警告していらっしゃいますが、
この給付はあくまでも在職中の資格によって受給するものですので、退職後の標準報酬は関係ありません。」

は間違いです。

ANo.7さんの記述どおり任意継続被保険者になると、上限の標準報酬月額が決まっていますので在職中と退職後では標準報酬月額が変更になる可能性があります。上限の標準報酬月額は２８万円です。現在の標準報酬月額が３０万円以上なら、退職後の保険料率は低くなります。もっとも保険料は在職時→会社と折半、退職後→全額負担なので、実額は多くなるでしょう。

但し、この方法（今の健康保険をそのまま、継続する＝任意継続被保険者）は退職後、傷病手当金の受給はできません。

現在加入している健康保険が政府管掌健康保険ではなく、企業の健保なら、「対処案」の有給か無給かの事も健保に確認する事が肝要です。

お礼

いろいろとありがとうございます。

現在加入の保険は、政府管掌健康保険でした。
また、最初にご質問頂いた加入期間は、約1年7ヶ月であり、
1年以上であることが明らかになりました。

ほっと安心しています。

ただ、
> 但し、この方法（今の健康保険をそのまま、継続する＝任意継続被保険者）は
> 退職後、傷病手当金の受給はできません。
が気になっています。

よく調査してみます。

回答No.8

gyoumu-tannto

すでに話が出ていますが、
有給休暇であることをご心配と思いますが、
労務不能で休暇を取っていることが証明されれば、有休無給は関係なく待期期間を完了し、傷病手当金の対象期間です。
（有休の時はその期間支給されないだけです。）

また、先の方が、任意継続で標準報酬が変わって、支給額が下がることを警告していらっしゃいますが、
この給付はあくまでも在職中の資格によって受給するものですので、退職後の標準報酬は関係ありません。

お礼

ご教示ありがとうございます。

回答No.6

walkingdic

補足しておきますが、継続給付の条件についてはまずは加入している健康保険への確認を先にして下さい。

たとえば政府管掌健康保険では、「有給休暇」であっても継続給付は受けられます。ただこれは通達によるものだから、どの健康保険でも同じとは限りません。ちなみに現在の休職中の給与が年次有給休暇によるものではない場合には、政府管掌でも在職中の受給可能日数には含めず継続給付の条件は満たしません。

逆に単に無給であってもだめで、継続給付には更に厳しい要件を求める健康保険もあります。

健康保険により違いが出るのは法律の条文にあいまいな部分があり、その部分を通達が埋めているわけですが、通達には強制力はないので、組合の裁量により異なる規定に出来るからです。

なので、確認しないことにははっきりしません。

お礼

いろいろとありがとうございます。

保険の種類ですが、やっと確認ができ、
「政府管掌健康保険」であることが明らかになりました。

これを受け、所管の社保庁に本人が電話をして、以下の回答を得ました。

Q・始めの申請は離職後でも受け付けてもらえるか。
A・申請時点での在職・離職は関係がなく、２年以内であればいつでも可能。

Q・申請から給付までどのくらいかかるか。
A・３週間を目処としている。但し、社保庁の方から会社や担当医に確認したり、社保庁側の専門の医師とのやり取りに手間取った場合は多少長引くこともある。

Q・国民健康保険か任意継続かの手続きと傷病手当金の申請はどちらが先でもかまわないか。
A・かまわない。但し任意継続の場合は離職後20日以内でなければ受付ができない。

以上により、何とか大丈夫かなぁ～との感触を得ています。

回答No.5

hoppen1113

連投で申し訳ありません。
退職と傷病手当金給付の関係についての説明補足として参考ページを貼付いたします。

（参考ページより抜粋）
（５）傷病手当を受給中に退職した場合
　退職までの保険加入期間が１年以上あれば、退職後も１年６ヶ月のうち残りの期間の傷病手当を受給できます。
　この場合、勤務先の証明を省略できることもあるので、窓口にお確かめください（政府管掌健康保険では省略できます）。
　ただし、「連続４日以上の休み」という条件を満たさなかったり、有給休暇を使い切った後で退職したりすると「受給前に退職」することになり、退職後も傷病手当を受給することができません。もちろん「受給中」と言っても、最初の申請が退職後になっても問題ありません。退職までに受給できる条件を満たしていることが、大きなポイントです。
http://www.pen-chan.jp/~nana/namikaze/hukusi/shobyouteate.htm

有給休暇を使い切った後で退職は　NG
「受給中」と言っても、最初の申請が退職後になるのは　OK

判断が微妙なところだなーと思いました。
退職までに受給要件を満たしていれば可能、ということであれば有給取得しても可能かと思うのですが、安全策としては無給休暇の方がよいということでしょうか。
更なる識者の方のフォローを待ちたいところですが、ご加入の健保組合様か、管轄の社会保険事務所へご相談されると良いかと思います。

何度も失礼致しました。

お礼

本当にいろいろとご教示頂き、ありがとうございます。
とにかく、以下とする予定です。

・有給で休まないようにする。現在の休みをすべて、無給とする。
・今回の休暇から退職時までの期間は、職務という意味で、
　1度も出社しないようにする。（挨拶等で出社する場合も休暇で行く）

今後も状況をご報告させて頂く予定です。

回答No.4

hoppen1113

あくまでご参考にしていただければと思い、回答させていただきます。
各健保（政管）様や、何より企業様によって対応が違うことは充分考えられますので、以下のことは必ず関係部署にご確認を取って下さい。
（まず、該当される方が、傷病手当金の継続給付の受給要件を満たしていることを前提とします）

私は社保業務手続を行っておりますが、以前、以下のようなケースを扱ったことがあります。

・月末に通常退職することになっていたが、その月の半ばで事故に遭い入院。
・退職までの１ヶ月は既に有給消化。
・有給消化のまま退職、その後も継続してずっと入院中。

といった事情を、その方の退職後に人事部様から何か給付などしてあげられることはないかとのお問い合せ頂きました。私の考えでは「まず有給を取得してしまっているので、傷病手当金の対象にはならない。また在職中に手続きを取らなかったので退職後はもらえない」と判断したのですが、専門家ではないので社労士に相談をしました。すると、社労士の回答としては、「傷病手当金を支給することは可能」というものでした。理由は以下の通りです。

・傷病手当金受給要件の待機期間の３日は経過している。
・退職時、労務不能であったことは明確である（事故に遭っている）。
・以上のことから、受給要件を満たしている。

一番大きな問題は退職時に労務不能であるか否か、というところが判断の分かれ目のようでした。この方の場合は事故で入院中だったため、誰がどう見ても（というのも変ですが）労務不能であったため、問題なしのようでした。
以上のようなケースもあるので、質問者様の場合も分かりませんが、これはイレギュラーに属するケースかとは思います。
以下、私の考えを、少し補足しつつ回答させて頂きます。

・退職前に、出社し、有給ではなく、無給での休暇に変更する。
　→4日以上の休暇であれば、給付対象になりますよね？
　　　↓
■待機期間の３日のことを仰っているのだと思いますが、この待機期間中は【有給でも構わない】ので、質問者様がご心配になられている方は既に受給要件を満たしているかと思います。

参考ページ（待機期間中は有給でも構わないことについて記載があります）
http://www.jabira.net/start-ups/toku/011.htm

上記のイレギュラーの件も踏まえた上で申し上げます。
私の考えでは、【１．待機期間の３日を過ぎている】また【２．期間中（及び退職時に）労務不能であったことが証明される（医師の証明）】を満たせば（それが傷病手当金の受給要件なので）、退職時まで有給休暇を取得していたとしても、退職前に傷病手当金の支給申請をしていれば、退職後１年６ヶ月の傷病手当金の支給は充分可能だと考えます。
何故ならば、有給休暇の間は単に傷病手当金の支給がされないだけで（給与の支払いがあるので）、期間としては存在するからです。そのため、退職時まで有給を取得されていたとしても、その間は不支給になるだけで、有給期間が過ぎれば無給となり、傷病手当金の支給が発生することになるのではと考えます。
（以前、傷病休職を開始された方が、傷病手当金の支給申請書を提出されましたが、全日有給を取得されていたので、不支給通知書をお送りしたことがあります。翌月以降から無給になるので、翌月から支払いがありますよとお伝えしました。ちなみにその方は在職の方ですが）

ただ、最後まで有給を取得されることに不安がおありの場合には、人事部様にご相談されて、出社はせずとも手続きだけで無給休暇（傷病休暇等はございませんでしょうか？）に変更して貰うのはいかがでしょうか？
原則、在職中に傷病手当金の支給申請を行っておくことは必要かと思いますので、それも合わせてご相談になられるとよいかと思います。
ちなみに、時々律儀に退職日に出社されてしまう方がいらっしゃるようですが、退職日に出社されると【退職時に労務不能ではなかった】となってしまい、傷病手当金の給付が不可となる可能性がございますので、ご注意下さい。

・退職ぎりぎり前ですが、所定の手続きをすれば、退職後も、合計
　1.5年間は、60%の給与額が支給されるのですよね？
　　↓
■以上のことから、受給要件を満たしていれば支給されると考えます。ちなみに現在は標準報酬月額の60%ではなく、2/3の額が支給されます。

・退職前にすべきことは何が必要でしょうか？
　　↓
■傷病手当金受給に関して言えば、他に特に行うことはないかと思います。

・無事、支給は受けられるでしょうか？
　　↓
■状況により、どうなるかの絶対の回答はできませんが（そのケースの全てが分かっているわけではないのと、会社様や健保様の対応などが分からないため）、通常に考えれば可能かとは思います。

・万一、傷病手当金が受けられなかった場合、他の収入を得る手段としては何があるのでしょうか？
　　↓
■何らかの給付という形では、私は特に思い当たるものがございません。ただし、傷病手当金の受給が出来なかった場合、該当される方が求職活動を行うに吝かではない場合、失業給付の受給は可能かと思います（蛇足ながら、失業給付の受給は病気などの場合延長可能ですので、求職活動が困難な場合は延長申請をされるとよいかと思います）。
なお、傷病手当金の受給が出来た場合、失業給付の受給をすると【労務不能ではない】となり、給付終了となりますのでご注意下さい。

また、任意継続被保険者であっても（そもそもの受給要件を満たしていれば）、傷病手当金は受給されるかと思います。ただし注意が必要なのは、任意継続をすると標準報酬月額が変更になるので、給付金の内容が著しく変わってくる可能性があります。

今回のご質問に少し似た内容のご質問がありましたので貼付いたします。
sr_box様という方のご回答がご参考になるかと思いますのでご参照下さい。
http://oshiete1.goo.ne.jp/qa3381984.html

上記のことは、管轄の社会保険事務所にご相談になられることをお勧めします。こういった場合は支給が可能かどうかお尋ねになると、一番確実かと思いました。個人情報を開示されなくてもお尋ねになることはできると思いますので、一度お尋ねになってみたらいかがでしょうか？

長々と失礼致しました。
何か、ご参考になることがありましたら幸いです。

お礼

本当に詳しいご説明を、心から感謝致します。
本人自身がここを見ているので、適切な対処をしようと思います。

まず、有給の件ですが、安全サイドを取り、無給対応にしてもらうよう、
会社に依頼する予定です。

> ちなみに、時々律儀に退職日に出社されてしまう方がいらっしゃるようですが、退職日に出社されると【退職時に労務不能ではなかった】となってしまい、傷病手当金の給付が不可となる可能性がございますので、ご注意下さい。

これ、本当に要注意ですね。
手続き、挨拶を含め、少なくとも退職時に1回は出社する予定ですが、
必ず、休暇（無給）扱いで、出社するようにします。
なお、病院では、「勤務できない」状態との判断を頂いております。
（実際、そのような状態です）

もし可能であれば、「任意継続被保険者」について教えていただけないでしょうか？
現在は、単純に、今の健康保険をそのまま、継続する予定です。
それと、「任意継続被保険者」の関係が理解できていませんので。

> 上記のことは、管轄の社会保険事務所にご相談になられることをお勧めします。
下名も同感です。
ただ、本人のうつ状態がひどく、出歩くことへの抵抗感が強く、
そこに苦慮している次第です。

回答No.3

nov-i

こんにちは、傷病手当金を受給されていた者です。

#2について

退職後に貰えなくなるのは任意継続被保険者に対してです。
退職後、国民健康保険に加入すれば引き続き貰えます。

但し、退職日までに継続して1年以上健康保険に加入していないと退職後の受給はできません。（今の会社の社歴が１年以上なら問題ないでしょう。）

後で支給受けられないために、「対処案」は退職前、なるべく早めに行う事をお勧めします。

お礼

ご回答ありがとうございます。
実経験者なのですね。非常に参考になります。

> 退職後に貰えなくなるのは任意継続被保険者に対してです。
今の健康保険に継続して加入する予定なので、その関係を
よく勉強してみます。

> 但し、退職日までに継続して1年以上健康保険に加入していないと退職後の受給はできません。
1.5年程度加入しているはずです。これも確認してみます。

> 後で支給受けられないために、「対処案」は退職前、なるべく早めに行う事をお勧めします。

下名も同感なのですが、本人がうつ病のため、なかなか行動に移せず、
ちょっと苦慮しております。
いろいろとありがとうございます。

回答No.2

noname#97655

今年の４月から傷病手当の条件がかわり退職後は貰えなくなりました。

ですので退職することでどこからも収入が無くなりますよ。

参考URL：

http://www.bekkoame.ne.jp/~tk-o/kennpo/shoute.htm

お礼

ご回答ありがとうございます。
いろいろな情報があるので、よく確認してみます。

回答No.1

walkingdic

健康保険は政府管掌健康保険でしょうか？
であれば、社会保険事務所に確認しながら手続きを進めるとよいでしょう。

ご質問内容をみると継続給付の仕組みを使い受給を希望されているようですね。基本的にはご理解の通りでよいかと思います。
給付額は法改正で６０％から２／３に引き上げられました。

傷病手当金以外には特にないと思われます。（民間のものに加入していなければ）
ただ鬱病とのことなので、医療扶助の制度が適用になる可能性はあります。

あと、健康保険は今後も加入が必要なので、国民健康保険か今の健康保険を任意継続するのか考えてみてください。基本的には保険料の安い方がよいかと思います。

お礼

ご回答、本当にありがとうございます。

> 健康保険は政府管掌健康保険でしょうか？
は不明です。
本人に確認して、そうであれば、社会保険事務所に確認するように
します。